You are currently browsing the tag archive for the ‘tedavi’ tag.

Prediction of nonspecific side effects in rheumatoid arthritis patients by beliefs about medicines. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Jun;62(6):791-9.

İlaç yan etkileri hem doktor ve hastalara hem de ekonomiye ciddi zarar veriyor. Bu zararın mali boyutu en azından ABD’de, 5 sene süresince  yıllık 76 milyar dolardan 177 milyar dolara çıkan bir masraf. Bunun yanı sıra hastaların ilaçlara başlamaması ya da başladıktan sonra bırakmasındaki en önemli sebeplerden biri.
ABD’de yapılan bir çalışmada, hastaların yaşadıkları yan etkilerin ne tür nedenlerden kaynaklanabileceği araştırılmış.  Araştırmacıların temel varsayımı ise baslanacak ilaca olumsuz ön yargı ile yaklaşan hastalarda yan etki bildiriminin daha fazla olabileceği.
İlaç yan etkileri “ciddi” ve “hafif” olarak ikiye ayrılabilir; bunlardan “hafif” olanları çok daha sık görülen yan etkiler olup hastaların %60-90’ı tarafından bildiriliyor. Genelde neden olduğu bilinmeyen bir çok semptom da hasta tarafından çoğunlukla yeni başlanan ilaca bağlı olduğu düşünülüp hem tedavide devamlılığı azaltıyor hem de gereksiz strese neden oluyor.
Klinik çalışmalarda plasebo kullanan hastalarda bile yan etki görülmesi de bu gibi sebeplere bağlanabilir. Daha önce yapılan çeşitli çalışmalarda da bazı hastaların yan etkiden şikayet etmeye daha meyilli oldukları gösterilmiş.
Bunun neye bağlı olduğunu göstermek için araştırmacılar romatoid artrit (RA) hastalarına BMQ (beliefs about medicines questionnire) adi verilen (hastaların ilaçlar hakkındaki düşünce ve inançlarını anlamayı amaçlayan) bir anket uygulayarak neler düşündüklerini yazmalarını istemişler. Buna ek olarak hastaların RA ile ilgili bilgileri de toplanmış.
Toplam100 hasta çalışmaya katılmış ve sonuç olarak hastalık aktivitesi, kullanılan ilaçlar, hastanın yaşı, cinsi için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra hastaların ilaçlar hakkındaki inançlarının (ya da ön yargılarının diyelim)  yaşadıkları yan etkilere etkisi olduğu gösterilmiş. Hastalar eğer baştan ilaçlara güven duymayan bir karakterde iseler, yeni ilaca başladıklarında yan etki yaşama şansları da artmaktadır.
Bu çalışmanın önemi, ilaca veya hastalığa bağlı olmadan sadece hastaların daha önceden genel olarak ilaçlar hakkında edindikleri fikirlerin o ilaçlara başladıkları zaman daha çok yan etkiye sebep olduğunu göstermesi. Tabii  doktor olarak bize düşen de hem hastalarımızı hem de halkı ilaçlardan korkmamaları hakkında çok daha fazla eğitmek. Bu da bu eğitimin ne kadar önemli olduğunu gösteren bir ek sebep. Atalarımızın dediği gibi sakınılan göze çöp batarmış, ya da korkunun ecele faydası yok, hatta zararı var bile diyebiliriz …

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Reklamlar

A randomized, double-blind, controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum. 2010 ;62(7):1862-1869.

Yazıyı sonuna kadar okumaya vakti ya da sabrı elvermeyenler için yukarıdaki sorunun yanıtını en baştan vereyim.

Deneyimli ellerde (bunun ne olduğunu tarif etmek çok zor !) yapıldıktan sonra uygulamanın ultrason (US) eşliğinde ya da US olmadan yapılmasının tedavinin etkinliği üzerinde fazla bir etkisi yok. Yani eklem içi enjeksiyonun US eşliğinde yapılması hastaya daha yüksek oranda ya da daha hızlı bir iyileşme sağlamıyor.

Diğer taraftan, ilacın eklem içerisine ulaşması ile etkinliği arasında ilişki var ve US eşliğinde ilacın eklem içerisine ulaşma ihtimali daha yüksek. Bunun pratik sonucu da US imkânınız yok ise kendinizi fazla üzmemek, ama elde böyle bir imkân var ise, eklem içi enjeksiyonları (özellikle omuz, dirsek, el bileği gibi eklemlere yapılacak) US eşliğinde yapmaya çalışmak.

Eklem içerisine kortikosteroid (KS) enjeksiyonu 1950’lerden bu yana romatoloji pratiğinde yer alan etkili bir tedavi yöntemi. Özellikle 1 ya da 2 eklemde kısa süreli bir hastalık alevlenmesi olması durumunda hastanın tüm ilaçlarını gözden geçirip dozlarını arttırmak yerine, iltihaplı eklemlere KS enjekte etmek çok daha hızlı ve yüz güldürücü sonuçları olan bir uygulama. Uzun yıllardır ve oldukça sık uyguluyor olmamıza rağmen uygulamanın etkinliği hakkındaki fikirlerimiz çoğunlukla 1970’lerde yapılan çalışmalara dayanıyor (çok fazla fikrimiz yok demenin kibarcası).

Bu noktada en pratik sorun neden bazı hastalarda KS enjeksiyonu etkili iken bazılarında etkili olmadığı. Bu soruya verilebilecek en akla yatkın yanıt ise, etkisiz olduğu durumlarda verdiğimiz ilacın eklem içerisine ulaşmamış olabileceği.  İlacın eklem içerisine ulaşmaması (biz eklem içerisine yaptığımızı düşünsek de) sık karşılaşılan bir durum (%30-70). Yani nerede ise eklem içerisine ulaşması istisna sayılacak bir durum. İlacın eklem içine ulaşması (enjeksiyonun doğru yapılması) ile tedavinin etkinliği arasında yukarıda değindiğim gibi teoride bir ilişki mümkün olsa da bu konu ile ilgili yapılmış çalışma çok az ve sonuçları da yeterince aydınlatıcı değil (toplam 2 çalışma var, 1 tanesinde böyle bir ilişki gösterilirken diğerinde gösterilmemiş).

Ultrason son 3-4 yıl içerisinde romatoloji pratiğinde çok sık kullanılmaya başlandı. Türk romatologlar da bu gelişmeyi tüm dünya ile eş zamanlı ve gayet yakından takip ettiler. Ülkemizde şu an çoğu üniversite ve araştırma hastanesi romatoloji kliniğinin kendisine ait US ünitesi bulunuyor. Ultrasonun romatolojideki başlıca kullanım alanı tanı amaçlı olsa da, peki ala US, eklem içi enjeksiyon yaparken yol gösterme amaçlı da kullanılabilir. Başka bir ifade ile US, enjeksiyonu yapan hekime eklem içerisinde olup olmadığı hakkında yol gösterici olabilir. El yordamı ile yapılan enjeksiyonların nerede ise 2/3’ünün ekleme ulaşmadığı düşünülürse, US eşliğinde yapılacak ilaç uygulaması ilacın eklem aralığına ulaşması ve dolayısı ile etkinliğini arttırabilir.

İngiltere’den Cunnington ve arkadaşlarının “eklem içerisine KS uygulamalarında US kullanmalı mıyız?” yanıt aradıkları çalışma ARTHRITIS & RHEUMATISM’in Temmuz sayısında yayınlandı.

Çalışmanın amaçları (birden fazla amacı var) eklem içerisine US eşliğinde yapılan enjeksiyon ile muayene eşliğinde yapılan(el yordamı ile herhangi bir cihaz kullanmaksızın) enjeksiyonu çeşitli açılardan birbiriyle karşılaştırmak.

Nedir bu karşılaştırmalar?

1- enjeksiyonun eklem içerisine ulaşma oranı (doğruluk oranı)

Bunu nasıl anladıkları sorusu bazılarınızın aklına takılmış olabilir. Araştırmacılar, bu amaçla enjekte edilecek ilacın içerisine bir miktar kontrast madde karıştırıp, enjeksiyon sonrası her hastanın düz eklem grafisini (X-ray) çekmişler.

2- enjeksiyon ile elde edilen klinik iyileşme

3- klinik iyileşmenin ilacın eklem içerisine ulaşması ile ilgisi olup olmadığı

4- Bunlara ek olarak, hastaları doğrudan ilgilendirmese de, biz doktorlar için ilginç bir soruyu da araştırmışlar; doktor enjeksiyonu yaptığında bunun eklem içerisine gidip gitmediğini tahmin edebiliyor mu?

Gelelim çalışmanın sonuçlarına;

Tahmin edilebileceği üzere, US eşliğinde yapılan enjeksiyonların eklem aralığına ulaşma oranı (%83) US olmadan yapılan enjeksiyonlardan (%66) daha yüksek. Aslında bu çalışma, el yordamı ile yapılan eklem içi enjeksiyonun gayet hedefi bulduğunu gösteriyor (eski çalışmaların aksine).

Hastanın klinik anlamda gördüğü fayda (ağrı, tutukluk, vb.) açısından (ki büyük oranda önemli olan da bu zaten) enjeksiyonun US eşliğinde ya da standart yöntemle yapılması arasında bir fark gözlenmemiş.

Tüm hastalar enjeksiyonun eklem içerisine ulaştığı ve ulaşmadığı hastalar olarak ikiye ayrıldığında (uygulamanın hangi yöntemle yapıldığından bağımsız); enjeksiyonun hedefe ulaştığı hastalarda uygulama klinik anlamda daha etkin. Başka bir deyişle eklem içi uygulamanın etkili olmasını istiyorsanız, ilacı “eklem içerisine” ulaştıracaksınız.

Bu ilişkiye rağmen, bu çalışmada US eşliğinde ilaç uygulamasının klinik etkinlik anlamında standart yöntemden neden daha üstün olmadığı sorusunun yanıtı, benim kanaatime göre, bu çalışmada US olmadan yapılan enjeksiyonun hedefi tutturma oranının bir hayli yüksek ve US eşliğinde yapılan enjeksiyona yakın olması (%66 vs %83).

US eşliğinde enjeksiyonu yapan hekimler, ilacın eklem aralığına ulaşıp ulaşmadığı konusunda daha doğru tahminde bulunuyor. Yukarıdaki resme bakarsanız bunun neden böyle olduğunu anlamak kolay, neticede doktor enjeksiyonu yaparken iğne ucunun nerede olduğunu görüyor.

Bu çalışmanın pratik sonucuna gelince onu zaten en baştan vermiştim…

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Birth outcomes in women who have taken leflunomide during pregnancy.Arthritis Rheum. 2010 May;62(5):1494-503.

En azından leflunomide kullanırken hamile kalmaları durumunda…

Arthritis & Rheumatism’in Mayıs 2010 sayısında yayınlanan araştırmanın sonuçlarına göre, leflunomide (Arava, Sanofi-Aventis) adlı ilacı kullanmakta iken hamile kalan ve kolestiramin* ile arındırma işlemi uygulanan romatoid artrit (RA) hastalarından doğan bebeklerde,doğumsal anormallik riskinde bir artış saptanmamış.

Leflunomide, 1998 yılından bu yana RA hastalarının kullanımında olan bir ilaç. İlacın yan etki profili ve de güvenilirliği pek çok açıdan iyi ve bu hastalarda kullanılan diğer ilaçlar ile benzerlik gösteriyor. Bununla beraber, çoğu ilaç gibi hamilelerde kullanımı ile ilgili ciddi çekinceler mevcut. Laboratuvar hayvanlarında yapılan çalışmalarda ilacın hamilelik sırasında alınmasının bebek üzerinde olumsuz etkileri olduğu gösterilmiş. Olumsuz etkilerin büyük bir kısmı iskelet sistemi ya da iç organlarda gelişimsel anormallikler şeklinde olup, ilaç (gayet haklı bir şekilde), FDA (Amerikan Gıda ve ilaç Dairesi) tarafindan hamilelerde kullanımı riskli ilaçlar kategorisine alınmış durumda.

Günlük uygulamada hekimler tarafından yapılan (ya da yapılması tavsiye edilen), hamile kalma olasılığı olan bayanların leflunomide tedavisi altında iken hamile kalmamaları yönünde uyarılması ya da hamilelik planlıyor iseler, bunu ilacın kandaki miktarının belli bir düzeyin altına indiği gösterildikten sonra gerçekleştirmeleri için yardımcı olunması. Böyle bir durumda, ilacın kan düzeyinin ölçümü, üretici firmanın (Sanofi-Aventis) desteği ile ücretsiz olarak gerçekleştiriliyor. Diğer taraftan, hayatın her zaman planlandığı gibi gitmediği (gidemediği) de kimsenin inkar edemeyeceği bir gerçek. Neyse ki bu durumda da çözümler tükenmiş değil. İlacı kullanmakta iken planlanmayan bir hamilelik olması durumunda, hastaya kolestiramin* ile ilaç arındırma işlemi yapılması öneriliyor.

Bu kadar uzun bir girişten sonra gelelim Chambers ve ark. tarafından yapılan çalışmanın detaylarina. Yukarıdaki satırlarda leflunomide’in hamilelikte kullanımı ile ilgili önerilerden bahsettik, ama şunu da belirtmemiz lazım ki (kulağa garip gelse de), bu önerilerin hiçbiri insanlarda yapılmış çalışma ya da gözlemlere dayanmıyor. Dolayısıyla, deney hayvanlarında gözlemlenen olumsuz etkilerin, insanlar için ne ölçüde geçerli olduğunu (ya da olmadığını) bilmiyoruz. Bu çalışma, tam olarak bu sorulara, yani, “hamileliğin ilk 3 ayında leflunomide kullanımının, bebekte doğumsal anormallik sıklığı, doğum sonrası gelişim, erken doğum, ya da doğum ağırlığı üzerine etkileri nedir?” sorularına yanıt arıyor. Çalişmanın tasarımı, gebeliklerinde leflunomide’e maruz kalan kişilerin (64 RA hastası) kalmayanlar (108 RA hastası, 78 tamamen sağlıklı birey) ile yukarida sayılan faktörler yönünden karşılaştırılması esasına dayanıyor.

Çalışmanın ilginç özelliklerinden birisi de, doğan tüm bebeklerin (206), 3 tane pediatrik dismorfolog (doğumsal anormallikler konusunda üst ihtisas yapmış çocuk hastalıkları uzmanı -itiraf etmeliyim ben de boyle bir uzmanlık alanını ilk defa duydum) tarafından evlerinde ziyaret edilerek muayene edilmesi, ki bu da çalışma sonuçlarının güvenilirliğini arttırıyor. Leflunomide’e maruz kalan hastalar, son ilaç dozunu hamileliklerinin ortalama 3. haftasında almışlar ve hemen hepsine hamile olduklarının öğrenilmesini takiben kolestiramin ile arındırma işlemi uygulanmış.

Araştırmacılar, gebelik komplikasyonları, canlı doğum oranı, ve de doğumsal bozukluklar yönünden leflunomide kullanan ve kullanmayanlar arasında herhangi bir fark bulmamışlar (Bu elbette iyi bir şey). Bununla birlikte leflunomide kullanan RA hastalarında erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek sıklığında sağlıklı bireylere kıyasla az bir artış saptanmış. Ancak yapılan analiz neticesinde bunun nedeninin leflunomide değil, bizzat hastalığın (RA) kendisi olduğu gösterilmiş (Bu zaten daha önceden biliniyordu).

Her ne kadar çalışmanın sonuçları sevindirici olsa da, hemen akla gelen bir soru “deney hayvanlarında elde edilen sonuçlar ile bu çalışmanın sonuçlarının neden farklı olduğu”. Araştırmacıların verdiği yanıt bence oldukça tatminkar, biz insanlar,fare ve tavşanlardan farklıyız (en azından leflunomide’in hamilelik sürecine etkileri yönünden).

Sonuç olarak, bu çalışma leflunomide’in hamilelikte kullanımı ile ilgili uyarıları değiştirmiyor, ancak, ilacı kullanırken istenmeden hamile kalınması ve kolestiramin ile arındırma işlemi (bu çok önemli) yapılması durumunda, tüm hamilelik sürecini içiniz daha rahat bir şekilde geçirebileceğiniz anlamına geliyor.

*Kolestiramin safra asidlerini bağlayarak bunların barsaktan emilimini önleyen bir ilaç. Benzer mekanizma ile leflunomide’in de barsak emilimini önlediği için, ilaç alımının kesilmesini takiben ilacın vücuttan tamamen temizlenmesi amacı ile kullanılıyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

haber kategorileri