You are currently browsing the tag archive for the ‘kortizon’ tag.

A randomized, double-blind, controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum. 2010 ;62(7):1862-1869.

Yazıyı sonuna kadar okumaya vakti ya da sabrı elvermeyenler için yukarıdaki sorunun yanıtını en baştan vereyim.

Deneyimli ellerde (bunun ne olduğunu tarif etmek çok zor !) yapıldıktan sonra uygulamanın ultrason (US) eşliğinde ya da US olmadan yapılmasının tedavinin etkinliği üzerinde fazla bir etkisi yok. Yani eklem içi enjeksiyonun US eşliğinde yapılması hastaya daha yüksek oranda ya da daha hızlı bir iyileşme sağlamıyor.

Diğer taraftan, ilacın eklem içerisine ulaşması ile etkinliği arasında ilişki var ve US eşliğinde ilacın eklem içerisine ulaşma ihtimali daha yüksek. Bunun pratik sonucu da US imkânınız yok ise kendinizi fazla üzmemek, ama elde böyle bir imkân var ise, eklem içi enjeksiyonları (özellikle omuz, dirsek, el bileği gibi eklemlere yapılacak) US eşliğinde yapmaya çalışmak.

Eklem içerisine kortikosteroid (KS) enjeksiyonu 1950’lerden bu yana romatoloji pratiğinde yer alan etkili bir tedavi yöntemi. Özellikle 1 ya da 2 eklemde kısa süreli bir hastalık alevlenmesi olması durumunda hastanın tüm ilaçlarını gözden geçirip dozlarını arttırmak yerine, iltihaplı eklemlere KS enjekte etmek çok daha hızlı ve yüz güldürücü sonuçları olan bir uygulama. Uzun yıllardır ve oldukça sık uyguluyor olmamıza rağmen uygulamanın etkinliği hakkındaki fikirlerimiz çoğunlukla 1970’lerde yapılan çalışmalara dayanıyor (çok fazla fikrimiz yok demenin kibarcası).

Bu noktada en pratik sorun neden bazı hastalarda KS enjeksiyonu etkili iken bazılarında etkili olmadığı. Bu soruya verilebilecek en akla yatkın yanıt ise, etkisiz olduğu durumlarda verdiğimiz ilacın eklem içerisine ulaşmamış olabileceği.  İlacın eklem içerisine ulaşmaması (biz eklem içerisine yaptığımızı düşünsek de) sık karşılaşılan bir durum (%30-70). Yani nerede ise eklem içerisine ulaşması istisna sayılacak bir durum. İlacın eklem içine ulaşması (enjeksiyonun doğru yapılması) ile tedavinin etkinliği arasında yukarıda değindiğim gibi teoride bir ilişki mümkün olsa da bu konu ile ilgili yapılmış çalışma çok az ve sonuçları da yeterince aydınlatıcı değil (toplam 2 çalışma var, 1 tanesinde böyle bir ilişki gösterilirken diğerinde gösterilmemiş).

Ultrason son 3-4 yıl içerisinde romatoloji pratiğinde çok sık kullanılmaya başlandı. Türk romatologlar da bu gelişmeyi tüm dünya ile eş zamanlı ve gayet yakından takip ettiler. Ülkemizde şu an çoğu üniversite ve araştırma hastanesi romatoloji kliniğinin kendisine ait US ünitesi bulunuyor. Ultrasonun romatolojideki başlıca kullanım alanı tanı amaçlı olsa da, peki ala US, eklem içi enjeksiyon yaparken yol gösterme amaçlı da kullanılabilir. Başka bir ifade ile US, enjeksiyonu yapan hekime eklem içerisinde olup olmadığı hakkında yol gösterici olabilir. El yordamı ile yapılan enjeksiyonların nerede ise 2/3’ünün ekleme ulaşmadığı düşünülürse, US eşliğinde yapılacak ilaç uygulaması ilacın eklem aralığına ulaşması ve dolayısı ile etkinliğini arttırabilir.

İngiltere’den Cunnington ve arkadaşlarının “eklem içerisine KS uygulamalarında US kullanmalı mıyız?” yanıt aradıkları çalışma ARTHRITIS & RHEUMATISM’in Temmuz sayısında yayınlandı.

Çalışmanın amaçları (birden fazla amacı var) eklem içerisine US eşliğinde yapılan enjeksiyon ile muayene eşliğinde yapılan(el yordamı ile herhangi bir cihaz kullanmaksızın) enjeksiyonu çeşitli açılardan birbiriyle karşılaştırmak.

Nedir bu karşılaştırmalar?

1- enjeksiyonun eklem içerisine ulaşma oranı (doğruluk oranı)

Bunu nasıl anladıkları sorusu bazılarınızın aklına takılmış olabilir. Araştırmacılar, bu amaçla enjekte edilecek ilacın içerisine bir miktar kontrast madde karıştırıp, enjeksiyon sonrası her hastanın düz eklem grafisini (X-ray) çekmişler.

2- enjeksiyon ile elde edilen klinik iyileşme

3- klinik iyileşmenin ilacın eklem içerisine ulaşması ile ilgisi olup olmadığı

4- Bunlara ek olarak, hastaları doğrudan ilgilendirmese de, biz doktorlar için ilginç bir soruyu da araştırmışlar; doktor enjeksiyonu yaptığında bunun eklem içerisine gidip gitmediğini tahmin edebiliyor mu?

Gelelim çalışmanın sonuçlarına;

Tahmin edilebileceği üzere, US eşliğinde yapılan enjeksiyonların eklem aralığına ulaşma oranı (%83) US olmadan yapılan enjeksiyonlardan (%66) daha yüksek. Aslında bu çalışma, el yordamı ile yapılan eklem içi enjeksiyonun gayet hedefi bulduğunu gösteriyor (eski çalışmaların aksine).

Hastanın klinik anlamda gördüğü fayda (ağrı, tutukluk, vb.) açısından (ki büyük oranda önemli olan da bu zaten) enjeksiyonun US eşliğinde ya da standart yöntemle yapılması arasında bir fark gözlenmemiş.

Tüm hastalar enjeksiyonun eklem içerisine ulaştığı ve ulaşmadığı hastalar olarak ikiye ayrıldığında (uygulamanın hangi yöntemle yapıldığından bağımsız); enjeksiyonun hedefe ulaştığı hastalarda uygulama klinik anlamda daha etkin. Başka bir deyişle eklem içi uygulamanın etkili olmasını istiyorsanız, ilacı “eklem içerisine” ulaştıracaksınız.

Bu ilişkiye rağmen, bu çalışmada US eşliğinde ilaç uygulamasının klinik etkinlik anlamında standart yöntemden neden daha üstün olmadığı sorusunun yanıtı, benim kanaatime göre, bu çalışmada US olmadan yapılan enjeksiyonun hedefi tutturma oranının bir hayli yüksek ve US eşliğinde yapılan enjeksiyona yakın olması (%66 vs %83).

US eşliğinde enjeksiyonu yapan hekimler, ilacın eklem aralığına ulaşıp ulaşmadığı konusunda daha doğru tahminde bulunuyor. Yukarıdaki resme bakarsanız bunun neden böyle olduğunu anlamak kolay, neticede doktor enjeksiyonu yaparken iğne ucunun nerede olduğunu görüyor.

Bu çalışmanın pratik sonucuna gelince onu zaten en baştan vermiştim…

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Reklamlar

Survival, comorbidities and joint damage 11 years after the COBRA combination therapy trial in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):807-12.

Önyargıları yıkmak zordur derler, kesinlikle doğru. Ancak itiraf etmeliyim ki, yukarıdaki başlığı yazmak da bir hayli zordu …

Kimi araştırmalar yapılmalarının üzerinden yıllar geçmiş olsa da bir şekilde güncelliğini korumayı (ya da adından bahsettirmeyi diyelim) başarabiliyor. Bunlardan biri de COBRA (Bu blogu takip ettikçe araştırmacıların çalışmalarına isim verirken bir hayli çaba sarf ettiğine siz de tanık olacaksınız) çalışması ki uzun açılımı Hollandacada (!) romatoid artrit (RA) tedavisi için kombinasyon tedavisi anlamına geliyor. Aslında çalışma 1993 ile 1995 yılları arasında yürütülmüş ve ilk sonuçları 1997’de yayınlanmış. COBRA çalışması özetle, erken dönem RA hastalarında salazopirin (SZP), metotreksat (MTX) ve de prednizolon (kortizon)’dan oluşan üçlü (kombine) ilaç tedavisini, tek başına SZP alımı ile karşılaştırıyor. Kombinasyon tedavisi “step-down” olarak adlandırılan bir şekilde uygulanıyor; her 3 ilaç bir arada başlanıyor, özellikle prednizolon dozu bir hayli yüksek (60 mg/gün), ancak takip eden dönemde hem prednizolon hem de MTX azaltılarak kesiliyor. Çalışmanın süresi olan 56 hafta sonunda da, çalışma sona eriyor ve hastalar kendilerini takip eden romatolog tarafından nasıl uygun görülüyor ise öyle takip ediliyorlar.

Bu araştırma esasen “RA hastalarını erken dönemde agresif bir şekilde tedavi edersek hastalığın seyrini değiştirebilir miyiz?” sorusuna yanıt arıyor. Bu sorunun yanıtı hem kısa hem de uzun vadede evet; gerçekten de hem 1. yıl hem de 5. yıl sonuçları (ki ilk yıldan sonra bu yoğun tedavinin devam etmediğini hatırlatmamız lazım) kombinasyon tedavisini destekler nitelikte. Şimdi bu satırları okuduktan sonra romatologların erken dönem RA hastalarına COBRA çalışmasında tanımlanan şekilde kombinasyon tedavisi verdiklerini düşünüyorsunuz değil mi? Kendimi düşündüğümde bu sorunun yanıtı hayır. Herhalde benim dışımda başkaları da böyle düşünüyor olmalı ki, COBRA araştırmacıları (hatta buna biraz bozulmuşlar) sitemkâr bir şekilde “sonuçları bu kadar olumlu olan bir çalışmaya rağmen, romatologlar arasında bu kombinasyon tedavisinin kullanımını yaygınlaştıramadık” diyorlar Annals of the Rheumatic Disease’in Mayıs 2010 sayısında yayınlanan makalelerinin giriş bölümünde. Aslında COBRA araştırmacılarının da fark etmiş olduğu gibi biz doktorlar sadece “mantık” tan ibaret değiliz ve kimi zaman duygularımız verdiğimiz kararları yönlendirebiliyor. Bu kombinasyon tedavisinin yaygınlaşmasını engelleyen “duygusal sorun”, aslında yüksek doz kortizon kullanımının uzun dönem etkileri hakkında yaşanan belirsizlik ve hastaların bu tedaviyi kullanma konusundaki isteksizliği.

Araştırmacılar bu belirsizliği ortadan kaldırma amacı ile orijinal çalışmaya katılan hastaları 11 yıl sonra bulmuşlar ve bu hastaların kaçı hayatta ve kaçında kortizon kullanımı ile ilişkilendirilebilecek hastalıklar (kalp hastalığı, diyabet, hipertansiyon vb) gelişmiş diye incelemişler. Orijinal çalışmaya katılan 155 hastanın 3 tanesi dışında hepsine- şahsen ya da kayıtlarına- ulaşabilmelerini (inanılmaz bir oran) açıklayabilecek tek neden ise Hollanda gibi sağlık kayıtlarının çok iyi tutulduğu bir ülkede yaşıyor olmaları olsa gerek.

Gelelim çalışmanın sonuçlarına; bu kadar yıl sonra kombinasyon tedavisi alan grupta 6, SZP alan grupta 12 kişi ölmüş (gruplardaki hasta sayıları birbirine çok yakın). Kombinasyon tedavisinin (dolayısı ile kortizonun) lehine gibi gözüken bu durum istatistiksel olarak farklı olmasa da (yani tamamen şans eseri bulunmuş bir sonuç olabilse de), en azından kombinasyon tedavisinin ölüm riskini arttırmadığını söyleyebiliriz.

Eşlik eden hastalıklara gelince; kalp damar hastalıkları, osteoporoz (kemik erimesi) ve kırık sıklığında her iki tedavinin sonuçlarının benzer olduğunu görmüşler. Diyabet ve katarakt sıklığında kombinasyon tedavisi alanlarda bir miktar artış gözlenmesine rağmen bu artış belirgin değilmiş. Hatta kombinasyon tedavisi alanlarda kolesterol yüksekliği, kanser ve enfeksiyon sıklığında, çok belirgin olmasa da azalma olduğunu göstermişler. Kombinasyon tedavisinin tek olumsuz uzun vadeli sonucu, bu hastalarda hipertansiyon’un (%24) tekli tedaviye (%11) göre daha sık gözlenmesi olarak bulunmuş.

Sonuç olarak araştırmacılar, COBRA çalışmasında uygulanan kombinasyon tedavisinin uzun dönemde gayet güvenilir olduğunu söyleyip, biz doktorlara (ve de hastalara) daha az önyargılı davranmamız gerektiği mesajını veriyorlar.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

haber kategorileri