You are currently browsing the tag archive for the ‘hamilelik’ tag.

Lupus’lu bir bayan çocuk sahibi olmak istediğini söylediğinde bu isteği soğuk kanlılıkla karşılayacak doktor bulmak kolay değildir. Gerçekten çoğu hekim lupuslu bir hastasının gebe kalmasını, gelişebilecek problemlerin, özellikle de hastalık alevlenmesinin başlangıcı olarak görür. Bunun temelinde yatan ise konu ile ilgili eski çalışmalara dayanan yerleşmiş önyargılardır.

Lupuslu hastalarda gebeliğin seyri ile ilgili yürütülen PROMISSE çalışmasının sonuçları ACR toplantısında (kısmen) sunuldu. Bu çalışmanın sonuçları lupuslu gebelerde komplikasyon riskinin (%19) normal bireylerden (%10) fazla olduğunu doğrulamakla birlikte söz konusu risk eski çalışmalara göre (%30) daha az bulunmuş.

Çalışmanın en dikkat çekici bulgusu ise, ciddi hastalık alevlenmesinin hastaların çok az bir bölümünde (%4) gözlenmesi ve bu durumun da steroid kullanımıyla çoğunlukla kontrol altına alınabilmesi. Ek olarak, gebe kalındığı dönemde hastalığın aktif olmaması kaydıyla hastada böbrek tutulumu dahi olsa bu gebelik sırasında ciddi bir alevlenme olacağı anlamına gelmiyor. Sonuç olarak PROMISSE çalışması, lupuslu hastaların gebeliğinde (önyargılarımızın aksine), hem hekimlerin hem de hastaların çok fazla tedirgin olmaması gerektiği mesajını veriyor. Bu mesaj elbette tedbiri elden bırakma anlamına gelmiyor. Bu bağlamda çocuk sahibi olmak isteyen lupuslu kadınlara 2 öneride bulunulabilir; 1- hastalığın aktif olmadığı dönemde gebe kalınması 2- gebelik süresince yüksek riskli gebelikler konusunda uzmanlaşmış bir kadın doğum uzmanı ile romatoloji uzmanının ortak takibi altında bulunulması.

Does pregnancy provide vaccine-like protection against rheumatoid arthritis?Arthritis Rheum. 2010 Jul;62(7):1842-8.

Turkce klavyeye ulasamadigim icin gonderideki karakterler Turkce degil, ozur dilerim.

Anne olmak romatoid artrite karsi koruyucu ama cocugunuz okula baslayincaya kadar… Nedenini merak ediyorsaniz yanit mitolojide gizli …

University of Washington, Seattle’da (A.B.D) yapilan calismanin sonuclarina gore gebelik ve cocuk dogurmanin kadinlarda romatoid artrit gelisim riskini azalttigi ve bu koruyucu etkinin dogumu takip eden erken donemde yuksek olup ilerleyen yillarda azaldigi (tipki bir asi gibi) ortaya kondu.

Bir önceki gönderimde dolayli da olsa gebelik ve romatoid artrit (RA) ilişkisinden bahsetmiştim. Tam o gonderiyi yukledigim sirada ARTHRITIS & RHEUMATISM’in Temmuz sayisinda yayinlanan RA ve gebelik iliskisi uzerine bir baska makale dikkatimi cekti ve sizlerle paylasmak istedim.

ilk olarak bu calismada ‘RA ile gebelik iliskisi’ kavrami ile neyin kastedildigine aciklik getireyim. Burada RA ile gebelik iliskisinden kastedilen, gebelik ve dogumun kadinlarda RA gelisim riski uzerine olan etkisi (yani zaten RA tanisi almis kadinlarin gebe kalmasi durumunda hastaligin seyrinin nasil olacagi degil). Uzun yillardir, gebelik ile RA gelisim riski arasinda bir iliski oldugu biliniyor. Bununla birlikte su ana kadar yurutulen 11 tane epidemiyolojik calismaya ragmen gebelik RA gelisim riskini arttiriyor mu yoksa azaltiyor mu karara varilabilmis degil (kimi arastirmalar arttiriyor, kimileri azaltiyor, bir kismi da ikisinin birbiri ile iliskisi yok seklinde sonuclanmis). Neden sonuclarin birbirinden farkli oldugu ayrica tartisilabilecek bir konu olmakla birlikte, en temel neden cok fazla sayida analizi karistirici etmenin varligi.

Tahmin edeceginiz uzere (!) Guthrie ve arkadaslari karistirici etkenlere en aza indirgeyecek bir olgu-kontrol calismasi tasarlamislar. Arastirmacilar “gebelik, RA gelisimine karsi koruyucu rol oynar” seklindeki varsayimlarini test etmek amaci ile, yeni RA tanisi konulmus bir kadin grubu (olgu grubu, 310 kisi) ve saglikli bir kadin grubu (kontrol grubu, 1418 kisi) alarak bu iki grubu gebelik oykuleri yonunden (gebelik sayilari, gebelik yaslari vb.) birbirleri ile karsilastirmislar.

Her iki gruptaki kadinlar hic dogum yapmamislar ve en az 1 dogum yapmis olanlar olarak siniflandirildiginda, RA grubundaki kadinlarin %69’unun en az 1 dogum yapmis oldugu, bu oranin saglikli bireylerde %78 oldugu gozlenmis. Baska bir ifade ile dogum yapmis kadinlar hic dogum yapmamis olanlar ile kiyaslandiginda, dogum yapmis olanlarda RA gelisme olasiliginin %40 azalmis oldugu ortaya konmus.

Calismanin bunun haricinde 2 onemli bulgusu daha var. Bunlardan ilki, gebeligin koruyucu etkisinin, RA gelisimi yonunden ek genetik risk faktorlerine (paylasilmis epitop gibi) sahip kadinlarda daha belirgin olmasi.

Ikinci ve kanaatimca en onemli bulgu ise, son cocugun dogumunu takip eden 1-5 yil icerisinde RA gelisim riskinin dusuk oldugu (yani gebeigin RA gelisimini onledigi), ancak bu riskin 5 yilin sonunda giderek arttigi (gebeligin koruyucu etkisinin ortadan kalktigi).

Her ne kadar su asamada elimizde kesin bulgular olmasa da, gebeligin hangi mekanizma ile RA gelisimini engelleyebilecegi bu ikinci bulguda gizli gibi. Gebelik ve gebelik ile iliskili cogu hastalikta genellikle hormonal degisimler sorumlu tutulur. Bununla birlikte, gebelige bagli hormonal degisikliklerin dogum ile normale donecegi gozonunde bulunduruldugunda bunun yillar sonra gelisebilecek RA riskini belirleme olasiligi dusuk gozukuyor.

Iste bu noktada arastirmacilar “mikrokimerizm”in sorumlu mekanizma olabilecegini ileri surmusler. Mikrokimerizm kelimesi “o da ne simdi?” dedirtse de Anadolu topraklarinin yabanci olmadigi bir kelime. Kimera (Latince,Chimaera) mitolojide bugunku Antalya civarinda yasadigi dusunulen vucudunun bir bolumu aslan bir bolumu keci ve bir bolumu de yilan olan ve ustune ustluk agzindan ates puskurten bir yaratik (sadece mitoloji oldugunu tekrara gerek var mi?). Mikrokimerizm ise, bireyde az miktarda da olsa kendine ait olmayan (genetik olarak farkli) hucrelerin yerlesik olarak varligini surdurmesi olarak tanimlanabilir (yani mitolojideki farkli genetik yapilari birarada tasiyan yaratiga benzer sekilde, ama cok fazla da degil !). Bu durumun en iyi bilinen ornegi ise gebelik suresince plesenta yolu ile anneye gecen fetuse (bebek) ait hucrelerin anne vucuduna yerleserek, dogumdan yillar sonra bile yasamaya devam etmesi. Boyle bir durum az ya da cok gebeliklerin %50-75’inde gorulebiliyor ve cogunlukla korkulacak bir durum degil. Diger taraftan kimi zaman hastalik nedeni (bazi otoimmun hastaliklar) kimi zaman da koruyucu olabiliyor. Her ne kadar su asamada elde kesin kanitlar bulunmasa da, dogum sirasinda fetusten anneye gecen saglikli hucrelerin anne vucudunda koruyucu (RA gelisimine karsi) rol oynayabilecegi ileri suruluyor.

Sonuc olarak gebelik kadinlari RA gelisimine karsi koruyor gibi. Ancak bu aynen asinin koruyuculuguna benziyor, yani belli bir sure sonra etkisini kaybediyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Measuring multiple etanercept levels in the breast milk of a nursing mother with rheumatoid arthritis.J Rheumatol. 2010 Jul;37(7):1551.

Romatoid artrit (RA) genel olarak gebelik süresince sessiz seyredebiliyor. Ama çoğunlukla karşılaştığımız durum, doğumun hemen sonrasında hastalığın tekrar geriye gelişi (çoğu zaman gebelik öncesinden daha şiddetli olarak). Günümüzde RA tedavisinde kullanabileceğimiz çok sayıda etkin tedavi yöntemi mevcut olmakla birlikte, bu ilaçların büyük bir kısmının anne sütüne geçme ihtimali, süt veren anneleri tedavi edebilmemizin önündeki en büyük engel.

TNF inhibitörleri son yıllarda oldukça sık kullandığımız etkili bir ilaç grubu. Etanercept (Enbrel) de bu grubun üyesi olan, sadece RA değil, ankilozan spondilit ve psöriatik artrit gibi hastalıkların tedavisinde de kullandığımız bir ilaç. Diğer taraftan süt veren annelerde kullanımı hakkında bilgilerimiz oldukça sınırlı. Dolayısı ile etanercept’in süt veren annelerde kullanımı ile ilgili her türlü bilgi son derece önemli.  İşte bu noktada Journal of Rheumatology’nin Temmuz sayısında yayınlanan çalışmayı önemli buluyorum (kanıt hiyerarşisindeki yeri çok yukarılarda olmasa da).

Keeling ve arkadaşları tarafından yapılan çalışma, “yüzlerce hasta ile yapılmış randomize kontrollü” çalışmaların aksine sadece 1 hastanın takip sonuçlarına dayanan bir çalışma. Evet, yanlış duymadınız, sadece bir hasta, başka bir deyişle bu çalışma bir olgu sunumu.

Araştırmacıların ifadesine göre, RA tanısı ile takip edilen ve gebeliği süresince herhangi bir sorun yaşamayan 34 yaşındaki kadında, gayet sağlıklı bir kız bebek dünyaya getirdikten 3 ay sonra hastalık alevlenmesi gözlenmiş. Bunun üzerine hastanın da onayı alınarak etanercept başlanılmasına karar verilmiş. Bu noktada, çok da alışık olmadığımız bir şey olmuş (en azından benim); hasta kendisinden süt örnekleri alınarak bu örneklerde ilaç düzeylerinin ölçülmesini istemiş.

Hastanın bu isteği geri çevrilmeyerek (!),hem etanercept’in 25 mg’lık formunu (haftada 2 defa) hem de 50 mg’lık formunu  (haftada 1 defa)  kullanmakta iken, 2 ay süre ile süt örnekleri alınmış. Sonuç olarak yapılan ölçümlerde anne sütündeki etanercept miktarının ihmal edilebilir (herhangi bir şekilde bebeğe etkili olmayacak) düzeyde olduğu gösterilmiş.

Elbette çalışmanın sadece 1 hastadaki gözlemi yansıtması, elde edilen sonuçların genellenebilirliğini bir miktar azaltıyor. Bununla birlikte, az da olsa bir bilginin olması, hiç fikrimizin olmamasından daha iyidir diyorum. Literatürü araştırdığımda, daha önce yayınlanmış aynı bu olguya benzer (süt verirken etanercept kullanmış ve hem süt hem de bebeğin kanındaki ilaç düzeylerinin zararsız olduğu gösterilmiş) 2 tane daha olgu olduğunu gördüm.

Sonuç itibarı ile şu anki bilgilerimize göre emziren annelerin etanercept kullanmasında bir sakınca gözükmüyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Birth outcomes in women who have taken leflunomide during pregnancy.Arthritis Rheum. 2010 May;62(5):1494-503.

En azından leflunomide kullanırken hamile kalmaları durumunda…

Arthritis & Rheumatism’in Mayıs 2010 sayısında yayınlanan araştırmanın sonuçlarına göre, leflunomide (Arava, Sanofi-Aventis) adlı ilacı kullanmakta iken hamile kalan ve kolestiramin* ile arındırma işlemi uygulanan romatoid artrit (RA) hastalarından doğan bebeklerde,doğumsal anormallik riskinde bir artış saptanmamış.

Leflunomide, 1998 yılından bu yana RA hastalarının kullanımında olan bir ilaç. İlacın yan etki profili ve de güvenilirliği pek çok açıdan iyi ve bu hastalarda kullanılan diğer ilaçlar ile benzerlik gösteriyor. Bununla beraber, çoğu ilaç gibi hamilelerde kullanımı ile ilgili ciddi çekinceler mevcut. Laboratuvar hayvanlarında yapılan çalışmalarda ilacın hamilelik sırasında alınmasının bebek üzerinde olumsuz etkileri olduğu gösterilmiş. Olumsuz etkilerin büyük bir kısmı iskelet sistemi ya da iç organlarda gelişimsel anormallikler şeklinde olup, ilaç (gayet haklı bir şekilde), FDA (Amerikan Gıda ve ilaç Dairesi) tarafindan hamilelerde kullanımı riskli ilaçlar kategorisine alınmış durumda.

Günlük uygulamada hekimler tarafından yapılan (ya da yapılması tavsiye edilen), hamile kalma olasılığı olan bayanların leflunomide tedavisi altında iken hamile kalmamaları yönünde uyarılması ya da hamilelik planlıyor iseler, bunu ilacın kandaki miktarının belli bir düzeyin altına indiği gösterildikten sonra gerçekleştirmeleri için yardımcı olunması. Böyle bir durumda, ilacın kan düzeyinin ölçümü, üretici firmanın (Sanofi-Aventis) desteği ile ücretsiz olarak gerçekleştiriliyor. Diğer taraftan, hayatın her zaman planlandığı gibi gitmediği (gidemediği) de kimsenin inkar edemeyeceği bir gerçek. Neyse ki bu durumda da çözümler tükenmiş değil. İlacı kullanmakta iken planlanmayan bir hamilelik olması durumunda, hastaya kolestiramin* ile ilaç arındırma işlemi yapılması öneriliyor.

Bu kadar uzun bir girişten sonra gelelim Chambers ve ark. tarafından yapılan çalışmanın detaylarina. Yukarıdaki satırlarda leflunomide’in hamilelikte kullanımı ile ilgili önerilerden bahsettik, ama şunu da belirtmemiz lazım ki (kulağa garip gelse de), bu önerilerin hiçbiri insanlarda yapılmış çalışma ya da gözlemlere dayanmıyor. Dolayısıyla, deney hayvanlarında gözlemlenen olumsuz etkilerin, insanlar için ne ölçüde geçerli olduğunu (ya da olmadığını) bilmiyoruz. Bu çalışma, tam olarak bu sorulara, yani, “hamileliğin ilk 3 ayında leflunomide kullanımının, bebekte doğumsal anormallik sıklığı, doğum sonrası gelişim, erken doğum, ya da doğum ağırlığı üzerine etkileri nedir?” sorularına yanıt arıyor. Çalişmanın tasarımı, gebeliklerinde leflunomide’e maruz kalan kişilerin (64 RA hastası) kalmayanlar (108 RA hastası, 78 tamamen sağlıklı birey) ile yukarida sayılan faktörler yönünden karşılaştırılması esasına dayanıyor.

Çalışmanın ilginç özelliklerinden birisi de, doğan tüm bebeklerin (206), 3 tane pediatrik dismorfolog (doğumsal anormallikler konusunda üst ihtisas yapmış çocuk hastalıkları uzmanı -itiraf etmeliyim ben de boyle bir uzmanlık alanını ilk defa duydum) tarafından evlerinde ziyaret edilerek muayene edilmesi, ki bu da çalışma sonuçlarının güvenilirliğini arttırıyor. Leflunomide’e maruz kalan hastalar, son ilaç dozunu hamileliklerinin ortalama 3. haftasında almışlar ve hemen hepsine hamile olduklarının öğrenilmesini takiben kolestiramin ile arındırma işlemi uygulanmış.

Araştırmacılar, gebelik komplikasyonları, canlı doğum oranı, ve de doğumsal bozukluklar yönünden leflunomide kullanan ve kullanmayanlar arasında herhangi bir fark bulmamışlar (Bu elbette iyi bir şey). Bununla birlikte leflunomide kullanan RA hastalarında erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek sıklığında sağlıklı bireylere kıyasla az bir artış saptanmış. Ancak yapılan analiz neticesinde bunun nedeninin leflunomide değil, bizzat hastalığın (RA) kendisi olduğu gösterilmiş (Bu zaten daha önceden biliniyordu).

Her ne kadar çalışmanın sonuçları sevindirici olsa da, hemen akla gelen bir soru “deney hayvanlarında elde edilen sonuçlar ile bu çalışmanın sonuçlarının neden farklı olduğu”. Araştırmacıların verdiği yanıt bence oldukça tatminkar, biz insanlar,fare ve tavşanlardan farklıyız (en azından leflunomide’in hamilelik sürecine etkileri yönünden).

Sonuç olarak, bu çalışma leflunomide’in hamilelikte kullanımı ile ilgili uyarıları değiştirmiyor, ancak, ilacı kullanırken istenmeden hamile kalınması ve kolestiramin ile arındırma işlemi (bu çok önemli) yapılması durumunda, tüm hamilelik sürecini içiniz daha rahat bir şekilde geçirebileceğiniz anlamına geliyor.

*Kolestiramin safra asidlerini bağlayarak bunların barsaktan emilimini önleyen bir ilaç. Benzer mekanizma ile leflunomide’in de barsak emilimini önlediği için, ilaç alımının kesilmesini takiben ilacın vücuttan tamamen temizlenmesi amacı ile kullanılıyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

haber kategorileri