You are currently browsing the tag archive for the ‘ankilozan spondilit’ tag.

Kinetics of viral loads and risk of hepatitis B virus reactivation in hepatitis B core antibody-positive rheumatoid arthritis patients undergoing anti-tumour necrosis factor alpha therapy. Ann Rheum Dis 2011;70:1719–1725.

Dünya nüfusunun üçte birinin hepatit B virüsü ile enfekte olduğu biliniyor. Geçtiğimiz 10 yılda yoğun aşılama kampanyaları sayesinde ülkemizde hastalığın görülme sıklığı önemli ölçüde azalsa da, halen toplumun yaklaşık olarak %5’inin bu virüsü taşıdığı bilinmekte. Hepatit B virüsü, kişiden kişiye kan yoluyla, cinsel yolla ve anneden bebeğe bulaşabilen, karaciğeri etkileyerek hepatit ve bunun bir belirtisi olarak sarılık oluşturabilen bir virüs. Virüsün bulaşmasını takiben hastaların büyük bir bölümünde vücudun savunma mekanizmaları virüsü temizlese de, virüsle karşılaşan kişilerin %5-10 kadarında hastalık kronikleşiyor. Hepatit B’nin kronikleştiği kişilerin ise yüzde 20-40’ı siroza yakalanıyor ve bunların da yaklaşık dörtte birinde karaciğer kanseri gelişiyor. Hastalığın sonuçlarının ciddiyetine rağmen toplumda olguların çok azına tanı konulmakta, ve pek çok insan Hepatit B virüsü taşıdığını bilmeden, tehlikenin farkında olmadan yaşamaya devam etmekte.

Yukarıda da belirttiğim gibi konunun toplum geneli için önemine ek olarak, bu durum çeşitli romatolojik hastalıklar nedeniyle (romatoid artrit, ankilozan spondilit, psöriatik artrit) anti-TNF grubu (infliksimab, etanercept, adalimumab) ilaç başlanılacak hastalar için ayrı bir önem göstermekte. Bu grup ilaçların vücutta uykuya yatmış durumda bekleyen hepatit B virüsünü uyandırarak (reaktive ederek) yeniden iltihap yarattığı, ilaçların kullanıma girmesinden kısa bir süre sonra fark edildi. Böyle durumlar anti-TNF grubu ilaçların kullanımına engel değil ancak hastaya bu ilaçlar ile beraber hepatit B virüsü için de tedavi başlanılması gerekiyor.

Kişinin hepatit virüsü ile karşılaşıp karşılaşmadığını ve karşılaştı ise vücudun buna karşı nasıl bir reaksiyon gösterdiğini anlamamıza yarayan çeşitli laboratuvar testleri mevcut. Yakın zamana kadar çoğu hekim, anti-TNF ya da diğer bağışıklık sistemini baskılayan ilaç başlayacağı hastalarına bu testlerden sadece 1 ya da 2 tanesini yaparak hastanın hepatit B durumu hakkında karar vermeye çalışıyordu. Romatolog olarak çoğunlukla yaptığımız uygulama eğer hastada “HBsAg” testi pozitif ise, hastayı gastroenteroloji uzmanına yönlendirerek uygun anti-viral tedavi almasını sağlamak, “anti-HBs” pozitif ise hastanın daha önceden virüsle karşılaşıp bağışıklık geliştirmiş olduğuna kanaat getirerek (doğal ya da aşılama yoluyla) herhangi bir girişimde bulunmamaktı.

Tayvanlı araştırmacılar (Dünyada hepatit B’ni en sık olarak görüldüğü ülkelerden biri)  tarafından yürütülen ve Annals of the Rheumatic Diseases’in Ekim 2011 sayısında yayınlanan bir çalışma ise yukarıda saydığımız testlere ek olarak “anti-HBc” testinin yapılmasının, bir şekilde gizli kalmış (diğer 2 test ile tanınamayan) Hepatit B hastalarını da ortaya çıkartarak bu hastaların uygun şekilde izlenmesi ve gerektiğinde anti-viral tedavi almasına yardımcı olabileceğini ortaya koydu.

Sonuç olarak, anti-TNF grubu ilaçlardan birisini kullanacak iseniz, bu ilaçlara başlamadan önce sizden şu üç testin (HBsAg, Anti-HBc, ve anti-HBs) istenmiş olduğundan emin olunuz.

Reklamlar

A randomized, double-blind, controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum. 2010 ;62(7):1862-1869.

Yazıyı sonuna kadar okumaya vakti ya da sabrı elvermeyenler için yukarıdaki sorunun yanıtını en baştan vereyim.

Deneyimli ellerde (bunun ne olduğunu tarif etmek çok zor !) yapıldıktan sonra uygulamanın ultrason (US) eşliğinde ya da US olmadan yapılmasının tedavinin etkinliği üzerinde fazla bir etkisi yok. Yani eklem içi enjeksiyonun US eşliğinde yapılması hastaya daha yüksek oranda ya da daha hızlı bir iyileşme sağlamıyor.

Diğer taraftan, ilacın eklem içerisine ulaşması ile etkinliği arasında ilişki var ve US eşliğinde ilacın eklem içerisine ulaşma ihtimali daha yüksek. Bunun pratik sonucu da US imkânınız yok ise kendinizi fazla üzmemek, ama elde böyle bir imkân var ise, eklem içi enjeksiyonları (özellikle omuz, dirsek, el bileği gibi eklemlere yapılacak) US eşliğinde yapmaya çalışmak.

Eklem içerisine kortikosteroid (KS) enjeksiyonu 1950’lerden bu yana romatoloji pratiğinde yer alan etkili bir tedavi yöntemi. Özellikle 1 ya da 2 eklemde kısa süreli bir hastalık alevlenmesi olması durumunda hastanın tüm ilaçlarını gözden geçirip dozlarını arttırmak yerine, iltihaplı eklemlere KS enjekte etmek çok daha hızlı ve yüz güldürücü sonuçları olan bir uygulama. Uzun yıllardır ve oldukça sık uyguluyor olmamıza rağmen uygulamanın etkinliği hakkındaki fikirlerimiz çoğunlukla 1970’lerde yapılan çalışmalara dayanıyor (çok fazla fikrimiz yok demenin kibarcası).

Bu noktada en pratik sorun neden bazı hastalarda KS enjeksiyonu etkili iken bazılarında etkili olmadığı. Bu soruya verilebilecek en akla yatkın yanıt ise, etkisiz olduğu durumlarda verdiğimiz ilacın eklem içerisine ulaşmamış olabileceği.  İlacın eklem içerisine ulaşmaması (biz eklem içerisine yaptığımızı düşünsek de) sık karşılaşılan bir durum (%30-70). Yani nerede ise eklem içerisine ulaşması istisna sayılacak bir durum. İlacın eklem içine ulaşması (enjeksiyonun doğru yapılması) ile tedavinin etkinliği arasında yukarıda değindiğim gibi teoride bir ilişki mümkün olsa da bu konu ile ilgili yapılmış çalışma çok az ve sonuçları da yeterince aydınlatıcı değil (toplam 2 çalışma var, 1 tanesinde böyle bir ilişki gösterilirken diğerinde gösterilmemiş).

Ultrason son 3-4 yıl içerisinde romatoloji pratiğinde çok sık kullanılmaya başlandı. Türk romatologlar da bu gelişmeyi tüm dünya ile eş zamanlı ve gayet yakından takip ettiler. Ülkemizde şu an çoğu üniversite ve araştırma hastanesi romatoloji kliniğinin kendisine ait US ünitesi bulunuyor. Ultrasonun romatolojideki başlıca kullanım alanı tanı amaçlı olsa da, peki ala US, eklem içi enjeksiyon yaparken yol gösterme amaçlı da kullanılabilir. Başka bir ifade ile US, enjeksiyonu yapan hekime eklem içerisinde olup olmadığı hakkında yol gösterici olabilir. El yordamı ile yapılan enjeksiyonların nerede ise 2/3’ünün ekleme ulaşmadığı düşünülürse, US eşliğinde yapılacak ilaç uygulaması ilacın eklem aralığına ulaşması ve dolayısı ile etkinliğini arttırabilir.

İngiltere’den Cunnington ve arkadaşlarının “eklem içerisine KS uygulamalarında US kullanmalı mıyız?” yanıt aradıkları çalışma ARTHRITIS & RHEUMATISM’in Temmuz sayısında yayınlandı.

Çalışmanın amaçları (birden fazla amacı var) eklem içerisine US eşliğinde yapılan enjeksiyon ile muayene eşliğinde yapılan(el yordamı ile herhangi bir cihaz kullanmaksızın) enjeksiyonu çeşitli açılardan birbiriyle karşılaştırmak.

Nedir bu karşılaştırmalar?

1- enjeksiyonun eklem içerisine ulaşma oranı (doğruluk oranı)

Bunu nasıl anladıkları sorusu bazılarınızın aklına takılmış olabilir. Araştırmacılar, bu amaçla enjekte edilecek ilacın içerisine bir miktar kontrast madde karıştırıp, enjeksiyon sonrası her hastanın düz eklem grafisini (X-ray) çekmişler.

2- enjeksiyon ile elde edilen klinik iyileşme

3- klinik iyileşmenin ilacın eklem içerisine ulaşması ile ilgisi olup olmadığı

4- Bunlara ek olarak, hastaları doğrudan ilgilendirmese de, biz doktorlar için ilginç bir soruyu da araştırmışlar; doktor enjeksiyonu yaptığında bunun eklem içerisine gidip gitmediğini tahmin edebiliyor mu?

Gelelim çalışmanın sonuçlarına;

Tahmin edilebileceği üzere, US eşliğinde yapılan enjeksiyonların eklem aralığına ulaşma oranı (%83) US olmadan yapılan enjeksiyonlardan (%66) daha yüksek. Aslında bu çalışma, el yordamı ile yapılan eklem içi enjeksiyonun gayet hedefi bulduğunu gösteriyor (eski çalışmaların aksine).

Hastanın klinik anlamda gördüğü fayda (ağrı, tutukluk, vb.) açısından (ki büyük oranda önemli olan da bu zaten) enjeksiyonun US eşliğinde ya da standart yöntemle yapılması arasında bir fark gözlenmemiş.

Tüm hastalar enjeksiyonun eklem içerisine ulaştığı ve ulaşmadığı hastalar olarak ikiye ayrıldığında (uygulamanın hangi yöntemle yapıldığından bağımsız); enjeksiyonun hedefe ulaştığı hastalarda uygulama klinik anlamda daha etkin. Başka bir deyişle eklem içi uygulamanın etkili olmasını istiyorsanız, ilacı “eklem içerisine” ulaştıracaksınız.

Bu ilişkiye rağmen, bu çalışmada US eşliğinde ilaç uygulamasının klinik etkinlik anlamında standart yöntemden neden daha üstün olmadığı sorusunun yanıtı, benim kanaatime göre, bu çalışmada US olmadan yapılan enjeksiyonun hedefi tutturma oranının bir hayli yüksek ve US eşliğinde yapılan enjeksiyona yakın olması (%66 vs %83).

US eşliğinde enjeksiyonu yapan hekimler, ilacın eklem aralığına ulaşıp ulaşmadığı konusunda daha doğru tahminde bulunuyor. Yukarıdaki resme bakarsanız bunun neden böyle olduğunu anlamak kolay, neticede doktor enjeksiyonu yaparken iğne ucunun nerede olduğunu görüyor.

Bu çalışmanın pratik sonucuna gelince onu zaten en baştan vermiştim…

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Different response to rituximab in tumor necrosis factor blocker-naive patients with active ankylosing spondylitis and in patients in whom tumor necrosis factor blockers have failed: a twenty-four-week clinical trial. Arthritis Rheum. 2010 May;62(5):1290-7.

Rituksimab’ın (Mabthera, Roche) ankilozan spondilit (AS) hastalarında etkinliğini araştıran ilk klinik çalışmanın sonuçları yayınlandı.

Son 10 yılı düşündüğümde, önceki yıllara kıyasla yüzü en çok gülen hasta grubunun (romatoloji hastaları arasında) AS hastaları olduğunu rahatlıkla söyleyebilirim. Bu olumlu gelişmedeki en büyük pay hiç şüphesiz aslında romatoid artrit (RA) hastaları için geliştirilen ancak ilerleyen dönemde AS hastalarında da işe yaradığı (belki de RA’dan daha fazla) gösterilen, tümör nekrozis faktör (TNF)-alfa inhibitörlerine (infliksimab, etanersept, adalimumab) ait. Bu ilaçlar ile elde edilen başarı takdiri hak ediyor olmakla birlikte, maalesef tüm AS hastalarını mutlu etmekten uzak. Durumu rakamlar ile ifade etmek gerekirse; TNF-alfa inhibitörleri ile tedavi edilen AS hastalarının, %50’sinde hastalık aktivitesinde %50 azalma gözleniyor (50/50 kuralı olarak da anılan bir genelleme) . Başka bir deyişle, AS hastalarının yarısında bu ilaçlar işe yaramıyor. Romatoid artrit tedavisindeki çok sayıda ilaç seçeneği ile karşılaştırıldığında, AS tedavisinde kullanılabilecek ilaç sayısı bir hayli sınırlı. Dolayısı ile TNF-alfa inhibitörlerine yanıt vermeyen ya da herhangi bir nedenle bu ilaçları kullanamayan hastalar için yeni tedavi seçeneklerinin geliştirilmesine (hem de acilen) ihtiyaç var.

İşte tam bu ihtiyaca yönelik ve de “tarih tekerrürden ibarettir” deyişini destekler bir şekilde, RA hastalarında etkili olduğu önceden gösterilen Rituksimab’ın AS hastalarında etkinliğini araştıran bir çalışma Arthritis & Rheumatism dergisinin Mayıs ayı sayısında yayınlandı. Tıpta aynı branş içinde ve hatta farklı branşlar arasında ilaç alış verişi sık karşılaştığımız bir durum. İşin aslına bakılırsa Rituksimab ilk olarak RA için değil lenfoma tedavisi için geliştirilmiş, dolayısı ile onkolojiden ödünç alınmış bir ilaç. İlaç çok özgün bir şekilde B lenfosit olarak adlandırılan bağışıklık sistemi hücrelerinin belli bir bölümünü (CD20 pozitif hücreler)azaltarak etkisini gösteriyor. Yakın zamana kadar B hücrelerinin AS’de önemli bir rolü olmadığı düşünülüyordu, ancak yeni araştırmalar bu hücrelerin AS’de de rol alabileceğini (dolayısı ile tedavide hedef alınabileceğini) gösterir nitelikte.

Çalışma esasen bir ön araştırma özelliği taşıyor. Başka bir deyişle bu çalışmanın amacı Rituksimab’ın AS hastalarında etkili olup olmadığı hakkında bir fikir sahibi olmak (son sözü söylemek değil ).  Bu nedenledir ki, çalışma Almanya’dan 2 merkezde toplam 20 AS hastasının katılımı ile gerçekleştirilmiş. Çalışmanın diğer özellikleri (açık-etiketli *olması, kontrol grubunun olmaması) ön çalışma için fazla rahatsız edici olmamakla beraber çalışmanın gücünü azaltır tarzda. Çalışmaya katılan hastaların hepsinin hastalığı, en az 2 farklı steroid olmayan anti-inflamatuvar ilacı (diklofenak, indometazin gibi)en yüksek dozda kullanmalarına rağmen aktif. Çalışma bir ön çalışma olmasına rağmen oldukça iddialı bir soruya yanıt arıyor: Rituksimab’ın etkinliği daha önce TNF-alfa inhibitörü kullanmamış hastalarda ve daha önce TNF-alfa inhibitörü kullanmış ancak yanıt vermemiş hastalarda aynı mıdır? Bu amaçla çalışma grubunun yarısı (10 hasta) daha önce hiç TNF-alfa inhibitörü kullanmamış yarısı ise daha önce TNF-alfa inhibitörü kullanmış fakat etkisizlik nedeni ile ilacı bırakmış hastalardan oluşturulmuş (yan etki nedeni ile TNF-alfa inhibitörü kullanımını kesen hastalar çalışmaya katılmamış). Hastaların tümüne başlangıçta ve 2 hafta sonra 1000 mg Rituksimab damar yolundan verilmiş ve hastalar 6 ay süre ile takip edilmiş. Bu ilacı çekici kılan özelliklerden birisi de 2 hafta içerisinde gerçekleştirilen 2 uygulama sonrasında 6 ay süre ile ilaç kullanımına ihtiyaç duyulmaması.

Gelelim araştırmanın sonuçlarına; tüm AS hastaları bir arada değerlendirildiğinde hastaların %25’inde hastalık aktivitesinde %50’lik bir azalma gözlenmiş. Yazının başındaki 50/50 kuralını hatırlarsak, bu sonuçları, Rituksimab’ın TNF-alfa inhibitörlerine kıyasla daha az etkili bir tedavi olduğu şeklinde yorumlayabiliriz. Diğer taraftan daha önce TNF-alfa inhibitörü kullanan ve kullanmayan hastalar ayrı değerlendirildiğinde karşımıza ilginç bir tablo çıkıyor. Daha önce TNF-alfa inhibitörü hiç kullanmamış hastaların yarısında hastalık aktivitesinde %50 azalma saptanırken (ki bu yüzde TNF-alfa inhibitörlerinin etkinliğine denk), daha önce TNF-alfa inhibitörü kullanmış hastaların hiçbirinde hastalık aktivitesinde %50 azalma gözlenmemiş.

Sonuç olarak, Rituksimab önceden TNF-alfa inhibitörü kullanmamış hastalarda etkili bir ilaç gibi ve bu etkinin büyüklüğü TNF-alfa inhibitörlerine benzer gözüküyor. Bu çalışma sonuçlarının aksine, ilacın TNF-alfa inhibitörlerine yanıt alınamayan hastalarda da etkili olduğu gösterilmiş olsaydı, Rituksimab AS hastaları için yepyeni bir tedavi seçeneği anlamı taşıyacaktı. Bu durumda Rituksimab’ın AS tedavisinde yeri yok mu? Hayır, yeri var. Bu sonuçlara göre 3 durumda kullanım alanı (hem de çok değerli) olabilir gibi gözüküyor: 1-eşlik eden başka hastalıklar nedeni ile TNF-alfa inhibitörü kullanamayan AS hastalarında 2-yan etkileri nedeni ile TNF-alfa inhibitör kullanımını bırakmış olan hastalarda 3- daha az sıklıkla tedavi almayı tercih eden hastalarda.

Bütün bunları değerlendirirken aklımızdan çıkarmamamız gereken şey ise, bu çalışmanın bir ön çalışma olduğu ve Rituksimab’ın AS hastalarında etkinliğini göstermek için daha fazla hastanın katılımı ile gerçekleştirilecek randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu.

*Açık etiketli (open-label) çalışma, klinik çalışma yöntemlerinden bir tanesidir. Bu çalışmada hem katılımcılar hem de araştırmacılar uygulanan ilacın ne olduğunu bilirler.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

haber kategorileri