You are currently browsing the category archive for the ‘Sistemik Lupus Eritematoz’ category.

Doç. Dr. İsmail Şimşek

Lupus hastalarında baş ağrısının, özellikle de migren tipi baş ağrısının daha sık görülüp görülmediği uzun zamandır romatoloji çevrelerinde tartışma konusudur. Elbette bu tartışmanın altta yatan nedeni, migrenin lupusun bir bulgusu olup olmadığıdır. Nörolojik tutulum lupus hastalığının ciddi organ tutulumlarındandır ve bazı araştırmacılar özellikle migren tipi baş ağrısını, tıpkı epilepsi, algılama bozukluğu gibi lupusun nörolojik bulguları arasında saymaktadırlar. Bazılarınız migren lupusun bir bulgusu olsa ne fark eder diye düşünebilirsiniz. Şöyle açıklayayım eğer migreni bir lupus bulgusu olarak kabul edersek, migren bulguları olan lupuslu bir hastayı sadece migrene özgü ilaçlar ile değil, lupus için kullandığımız ilaçlar (immünsüpresifler) ile tedavi etmemiz gerekebilir.

Bu soruya açıklık kazandırabilmek için Mitsikostas ve arkadaşlarının gerçekleştirdiği çalışma, Headache dergisinin Ekim 2011 sayısında yayınlandı. Araştırmacılar migren ile SLE arasında bir ilişki olup olmadığını ortaya koymak için lupus hastaları (n=72), sağlıklı kontroller (n=72) ve multiple skleroz (MS; n=48) hastalarına tam 1 yıl süreyle baş ağrısı günlüğü tutturmuşlar. MS hastaları burada otoimmün nörolojik hastalığı olan, hastalıklı kontrol grubu olarak kullanılmış.

Araştırmacılar 1 yıllık takibin sonunda lupus (%21), sağlıklı kontrol (%22) ve MS (%23) hastalarında migren sıklığını benzer bulmuşlar. Aynı araştırmada, lupus hastalarında sağlıklı bireylere göre artmış sıklıkta bulunan tek baş ağrısı tipi ise kronik gerilim tipi baş ağrısı olarak bulunmuş (lupusta %12.5 – sağlıklı kontrollerde %1.4).  Ek olarak lupus hastalarında görülen baş ağrısı tipi ile hastalık aktivitesi, antikor titresi, ya da diğer lupus bulguları arasında herhangi bir ilişki bulunamamış.

Bu araştırmanın sonuçlarına göre, migrenin lupusun bir bulgusu olmadığını söyleyebiliriz. Lupus hastalarında artmış sıklıkta bulunan gerilim tipi baş ağrısının en önemli nedeni bu çalışmada da gösterilmiş olan depresif ruh hali ve yaşam kalitesi düşüklüğüdür. Dolayısıyla baş ağrısı olan SLE hastalarında immün-süpresif tedaviyi yeniden şekillendirmek yerine tespit edilen baş ağrısı nedenine yönelik tedavinin planlanması daha uygun bir yaklaşım gibi gözüküyor.

Headache in Systemic Lupus Erythematosus vs Multiple Sclerosis: A Prospective Comparative Study. Christina G. Katsiari, Headache: The Journal of Head and Face Pain; 51(9); 1398

Doç. Dr. İsmail Şimşek

Her ne kadar lupus tedavisinde geldiğimiz nokta, 10-20 sene öncesine kıyasla çok iyi olsa da,  gerek etkinlik gerekse yan etki azlığı yönünden arzu edilen tedavi hedeflerine halen ulaşılamadığını üzülerek belirtmek isterim.

Lupus tedavisinde günümüzde kullanılan ilaçların büyük bir bölümü başka hastalıklar için tasarlanmış ya da kullanıma girmiş ilaçlar olup, bu ilaçlar SLE’de kullanım için bir şekilde diğer branşlardan ödünç alınmışlardır.  İyi bir gelişme olarak, son yıllarda bizzat lupus hastalık mekanizmaları dikkate alınarak hastalığa özgül ilaçlar geliştirilmeye çalışılmaktadır.

SLE’de hastalık gelişiminde, B lenfosit olarak adlandırılan bağışıklık sisteminin antikor oluşturmaktan sorumlu bir grup hücresinin rol oynadığı bilinmektedir.  Bu hücreleri uyaran bir faktör olan BLyS’in ( B lenfosit stimulatör) lupus hastalarının kanında artmış olarak bulunduğu ve bu faktörün kandaki düzeyi ile hastalık aktivitesi arasında ilişki olduğu çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Bu bağlamda, BLyS adlı faktörün etkisinin bir şekilde baskılanması lupus hastalığının tedavisinde mantıklı bir yol gibi gözükmektedir. Belimumab Benlysta ®, son 50 yılda lupus tedavisinde FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından onaylanan ilk ilaç olup BLyS adlı faktöre bağlanarak bunun etkinliğini ve dolayısıyla B lenfositlerin aktivitesini baskılamaktadır.

Belimumab ile lupus hastalarında yürütülen yeni klinik çalışmanın (BLISS-76) sonuçları Arthritis and Rheumatism’in Aralık 2011 sayısında yayınlandı. Bu çalışmada hastaların bir bölümüne standart tedavi (kortizon ve imuran, cellcept, plaquenil, vb.), bir bölümüne ise standart tedavi ve buna ek olarak Belimumab verilerek hastalık aktivitesinde 52. haftadaki iyileşme durumları ölçülmüş.

Çalışmanın birinci yılında, Belimumab verilen hastaların %43.2’sinde hastalık aktivitesi baskılanırken, sadece standart tedavi alan hastaların %33.5’luk bir bölümünde hastalık baskılanmış. Her ne kadar yüzde olarak bakıldığında aradaki fark büyük gözükmese de, sonuçlar istatistiki olarak anlamlı bulunmuş. Başka bir ifadeyle, Benlysta’nın tedaviye eklenmesi standart tedaviden daha etkili bulunmuş.

Sonuçlar umut verici olmakla beraber bu çalışmanın en önemli problemi (benim kanaatimce) çalışmaya katılan hastaların zaten standart tedavi ile düzelebilen eklem, cilt, ya da kan hücreleri etkilenmiş lupus’lulardan oluşması. Bu grup hastaları zaten halihazırda elimizdeki ilaçlar ile tedavi edebiliyoruz. Esas tedavide sıkıntı yaşadığımız grup olan nörolojik ve böbrek tutulumlu lupus hastaları ise ilginç bir şekilde bu çalışmaya dahil edilmemiş. Dolayısıyla esas yeni tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç duyduğumuz hasta grubunda “bu ilaç gerçekten işe yarıyor mu?” sorusunun yanıtını halen bilmiyoruz ve  bunun için Belimumab’ın böbrek ve nörolojik tutulumlu lupus hastalarında kullanıldığı çalışmalara ihtiyacımız var.

A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011 Dec;63(12):3918-30.   

Doç. Dr. İsmail Şimşek

Lupuslu bir hastada nefrit (böbrek iltihabı) gelişmesi hastalığın en ciddi komplikasyonlarından sayılır ve geçtiğimiz yıllarda lupus tedavisindeki tüm gelişmelere karşın, böbrek tutulumu sonrası hastalığın ilerleyerek diyalize girme sıklığında önemli bir azalma elde edilememiştir. Doktorlar tarafından lupus böbrek tutulumunun tedavisi 2 aşamalı olarak planlanır. Bu aşamalardan ilki indüksiyon adı verilen hastalığın alevli başlangıç döneminin baskı altına alınması, ikincisi ise idame dönemi olarak adlandırılan ve ilk aşamada baskı altına alınan hastalığın bir daha alevlenmesini önlemek için verilen daha uzun süreli tedavilerdir.

Romatologlar arasında uzun zamandır idame tedavisinde bir miktar daha pahalı olan mikofenolatın daha ucuz bir immünsüpresif olan azatiyoprinden bir üstünlüğü olup olmadığı tartışılmaktaydı. Lupus nefritinde tedavinin nasıl olması gerektiğine yanıt arayan ALMS (Aspreva Lupus Management Study) çalışmasının sonuçları The New England Journal of Medicine’in 17 Kasım tarihli sayısında yayınlandı.

Çalışmaya klas III, IV, ve V lupus böbrek tutulumu olan ve indüksiyon tedavisi (siklofosfamid ya da mikofenolat kullanarak) ile hastalığı baskı altına alınmış olan 227 lupus hastası katılmış. Hastaların bir bölümüne günde 2 gram mikofenolat mofetil, bir bölümüne ise 2mg/kg/gün azatiyoprin verilerek 3 yıl süre ile takip edilmiş.

Çalışmada temel olarak hangi idame tedavisi ile hastalık alevlenmesinin daha az görüleceği araştırılmış. 3. yılın sonunda hastalık alevlenmesi mikofenolat grubunda %16 oranında görülürken bu oran azatiyoprin grubunda %32 olarak ( 2 kat daha fazla) bulunmuş. Ek olarak mikofenolat’ın azatiyoprin’e üstünlüğünün hastanın almış olduğu indüksiyon tedavisinin hangi ilaç ile yapıldığından (siklofosfamid, mikofenolat vb.) etkilenmediği görülmüş. Çalışmada hastalık ile ilişkili pek çok parametre daha değerlendirilmiş ve hemen hepsinde mikofenolat, azatiyoprinden üstün bulunmuş.

Sonuç olarak bu çalışmanın sonuçlarına göre lupus böbrek tutulumunun idamesinde mikofenolat’ı kullanmak azatiyoprin’e göre daha avantajlı gibi gözüküyor. Diğer taraftan, 3 yıllık takip süresi uzun gibi gözükse de eski lupus çalışmalarından elde ettiğimiz deneyim bu hastalarda ilaçların gerçek etkileri hakkında fikir sahibi olmak için 5-20 yıl gibi bir süre ile takibin gerekli olduğu yönünde.

Lupus’lu bir bayan çocuk sahibi olmak istediğini söylediğinde bu isteği soğuk kanlılıkla karşılayacak doktor bulmak kolay değildir. Gerçekten çoğu hekim lupuslu bir hastasının gebe kalmasını, gelişebilecek problemlerin, özellikle de hastalık alevlenmesinin başlangıcı olarak görür. Bunun temelinde yatan ise konu ile ilgili eski çalışmalara dayanan yerleşmiş önyargılardır.

Lupuslu hastalarda gebeliğin seyri ile ilgili yürütülen PROMISSE çalışmasının sonuçları ACR toplantısında (kısmen) sunuldu. Bu çalışmanın sonuçları lupuslu gebelerde komplikasyon riskinin (%19) normal bireylerden (%10) fazla olduğunu doğrulamakla birlikte söz konusu risk eski çalışmalara göre (%30) daha az bulunmuş.

Çalışmanın en dikkat çekici bulgusu ise, ciddi hastalık alevlenmesinin hastaların çok az bir bölümünde (%4) gözlenmesi ve bu durumun da steroid kullanımıyla çoğunlukla kontrol altına alınabilmesi. Ek olarak, gebe kalındığı dönemde hastalığın aktif olmaması kaydıyla hastada böbrek tutulumu dahi olsa bu gebelik sırasında ciddi bir alevlenme olacağı anlamına gelmiyor. Sonuç olarak PROMISSE çalışması, lupuslu hastaların gebeliğinde (önyargılarımızın aksine), hem hekimlerin hem de hastaların çok fazla tedirgin olmaması gerektiği mesajını veriyor. Bu mesaj elbette tedbiri elden bırakma anlamına gelmiyor. Bu bağlamda çocuk sahibi olmak isteyen lupuslu kadınlara 2 öneride bulunulabilir; 1- hastalığın aktif olmadığı dönemde gebe kalınması 2- gebelik süresince yüksek riskli gebelikler konusunda uzmanlaşmış bir kadın doğum uzmanı ile romatoloji uzmanının ortak takibi altında bulunulması.

haber kategorileri