You are currently browsing the category archive for the ‘Romatoid Artrit’ category.

Kinetics of viral loads and risk of hepatitis B virus reactivation in hepatitis B core antibody-positive rheumatoid arthritis patients undergoing anti-tumour necrosis factor alpha therapy. Ann Rheum Dis 2011;70:1719–1725.

Dünya nüfusunun üçte birinin hepatit B virüsü ile enfekte olduğu biliniyor. Geçtiğimiz 10 yılda yoğun aşılama kampanyaları sayesinde ülkemizde hastalığın görülme sıklığı önemli ölçüde azalsa da, halen toplumun yaklaşık olarak %5’inin bu virüsü taşıdığı bilinmekte. Hepatit B virüsü, kişiden kişiye kan yoluyla, cinsel yolla ve anneden bebeğe bulaşabilen, karaciğeri etkileyerek hepatit ve bunun bir belirtisi olarak sarılık oluşturabilen bir virüs. Virüsün bulaşmasını takiben hastaların büyük bir bölümünde vücudun savunma mekanizmaları virüsü temizlese de, virüsle karşılaşan kişilerin %5-10 kadarında hastalık kronikleşiyor. Hepatit B’nin kronikleştiği kişilerin ise yüzde 20-40’ı siroza yakalanıyor ve bunların da yaklaşık dörtte birinde karaciğer kanseri gelişiyor. Hastalığın sonuçlarının ciddiyetine rağmen toplumda olguların çok azına tanı konulmakta, ve pek çok insan Hepatit B virüsü taşıdığını bilmeden, tehlikenin farkında olmadan yaşamaya devam etmekte.

Yukarıda da belirttiğim gibi konunun toplum geneli için önemine ek olarak, bu durum çeşitli romatolojik hastalıklar nedeniyle (romatoid artrit, ankilozan spondilit, psöriatik artrit) anti-TNF grubu (infliksimab, etanercept, adalimumab) ilaç başlanılacak hastalar için ayrı bir önem göstermekte. Bu grup ilaçların vücutta uykuya yatmış durumda bekleyen hepatit B virüsünü uyandırarak (reaktive ederek) yeniden iltihap yarattığı, ilaçların kullanıma girmesinden kısa bir süre sonra fark edildi. Böyle durumlar anti-TNF grubu ilaçların kullanımına engel değil ancak hastaya bu ilaçlar ile beraber hepatit B virüsü için de tedavi başlanılması gerekiyor.

Kişinin hepatit virüsü ile karşılaşıp karşılaşmadığını ve karşılaştı ise vücudun buna karşı nasıl bir reaksiyon gösterdiğini anlamamıza yarayan çeşitli laboratuvar testleri mevcut. Yakın zamana kadar çoğu hekim, anti-TNF ya da diğer bağışıklık sistemini baskılayan ilaç başlayacağı hastalarına bu testlerden sadece 1 ya da 2 tanesini yaparak hastanın hepatit B durumu hakkında karar vermeye çalışıyordu. Romatolog olarak çoğunlukla yaptığımız uygulama eğer hastada “HBsAg” testi pozitif ise, hastayı gastroenteroloji uzmanına yönlendirerek uygun anti-viral tedavi almasını sağlamak, “anti-HBs” pozitif ise hastanın daha önceden virüsle karşılaşıp bağışıklık geliştirmiş olduğuna kanaat getirerek (doğal ya da aşılama yoluyla) herhangi bir girişimde bulunmamaktı.

Tayvanlı araştırmacılar (Dünyada hepatit B’ni en sık olarak görüldüğü ülkelerden biri)  tarafından yürütülen ve Annals of the Rheumatic Diseases’in Ekim 2011 sayısında yayınlanan bir çalışma ise yukarıda saydığımız testlere ek olarak “anti-HBc” testinin yapılmasının, bir şekilde gizli kalmış (diğer 2 test ile tanınamayan) Hepatit B hastalarını da ortaya çıkartarak bu hastaların uygun şekilde izlenmesi ve gerektiğinde anti-viral tedavi almasına yardımcı olabileceğini ortaya koydu.

Sonuç olarak, anti-TNF grubu ilaçlardan birisini kullanacak iseniz, bu ilaçlara başlamadan önce sizden şu üç testin (HBsAg, Anti-HBc, ve anti-HBs) istenmiş olduğundan emin olunuz.

Reklamlar

Prediction of nonspecific side effects in rheumatoid arthritis patients by beliefs about medicines. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Jun;62(6):791-9.

İlaç yan etkileri hem doktor ve hastalara hem de ekonomiye ciddi zarar veriyor. Bu zararın mali boyutu en azından ABD’de, 5 sene süresince  yıllık 76 milyar dolardan 177 milyar dolara çıkan bir masraf. Bunun yanı sıra hastaların ilaçlara başlamaması ya da başladıktan sonra bırakmasındaki en önemli sebeplerden biri.
ABD’de yapılan bir çalışmada, hastaların yaşadıkları yan etkilerin ne tür nedenlerden kaynaklanabileceği araştırılmış.  Araştırmacıların temel varsayımı ise baslanacak ilaca olumsuz ön yargı ile yaklaşan hastalarda yan etki bildiriminin daha fazla olabileceği.
İlaç yan etkileri “ciddi” ve “hafif” olarak ikiye ayrılabilir; bunlardan “hafif” olanları çok daha sık görülen yan etkiler olup hastaların %60-90’ı tarafından bildiriliyor. Genelde neden olduğu bilinmeyen bir çok semptom da hasta tarafından çoğunlukla yeni başlanan ilaca bağlı olduğu düşünülüp hem tedavide devamlılığı azaltıyor hem de gereksiz strese neden oluyor.
Klinik çalışmalarda plasebo kullanan hastalarda bile yan etki görülmesi de bu gibi sebeplere bağlanabilir. Daha önce yapılan çeşitli çalışmalarda da bazı hastaların yan etkiden şikayet etmeye daha meyilli oldukları gösterilmiş.
Bunun neye bağlı olduğunu göstermek için araştırmacılar romatoid artrit (RA) hastalarına BMQ (beliefs about medicines questionnire) adi verilen (hastaların ilaçlar hakkındaki düşünce ve inançlarını anlamayı amaçlayan) bir anket uygulayarak neler düşündüklerini yazmalarını istemişler. Buna ek olarak hastaların RA ile ilgili bilgileri de toplanmış.
Toplam100 hasta çalışmaya katılmış ve sonuç olarak hastalık aktivitesi, kullanılan ilaçlar, hastanın yaşı, cinsi için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra hastaların ilaçlar hakkındaki inançlarının (ya da ön yargılarının diyelim)  yaşadıkları yan etkilere etkisi olduğu gösterilmiş. Hastalar eğer baştan ilaçlara güven duymayan bir karakterde iseler, yeni ilaca başladıklarında yan etki yaşama şansları da artmaktadır.
Bu çalışmanın önemi, ilaca veya hastalığa bağlı olmadan sadece hastaların daha önceden genel olarak ilaçlar hakkında edindikleri fikirlerin o ilaçlara başladıkları zaman daha çok yan etkiye sebep olduğunu göstermesi. Tabii  doktor olarak bize düşen de hem hastalarımızı hem de halkı ilaçlardan korkmamaları hakkında çok daha fazla eğitmek. Bu da bu eğitimin ne kadar önemli olduğunu gösteren bir ek sebep. Atalarımızın dediği gibi sakınılan göze çöp batarmış, ya da korkunun ecele faydası yok, hatta zararı var bile diyebiliriz …

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Does pregnancy provide vaccine-like protection against rheumatoid arthritis?Arthritis Rheum. 2010 Jul;62(7):1842-8.

Turkce klavyeye ulasamadigim icin gonderideki karakterler Turkce degil, ozur dilerim.

Anne olmak romatoid artrite karsi koruyucu ama cocugunuz okula baslayincaya kadar… Nedenini merak ediyorsaniz yanit mitolojide gizli …

University of Washington, Seattle’da (A.B.D) yapilan calismanin sonuclarina gore gebelik ve cocuk dogurmanin kadinlarda romatoid artrit gelisim riskini azalttigi ve bu koruyucu etkinin dogumu takip eden erken donemde yuksek olup ilerleyen yillarda azaldigi (tipki bir asi gibi) ortaya kondu.

Bir önceki gönderimde dolayli da olsa gebelik ve romatoid artrit (RA) ilişkisinden bahsetmiştim. Tam o gonderiyi yukledigim sirada ARTHRITIS & RHEUMATISM’in Temmuz sayisinda yayinlanan RA ve gebelik iliskisi uzerine bir baska makale dikkatimi cekti ve sizlerle paylasmak istedim.

ilk olarak bu calismada ‘RA ile gebelik iliskisi’ kavrami ile neyin kastedildigine aciklik getireyim. Burada RA ile gebelik iliskisinden kastedilen, gebelik ve dogumun kadinlarda RA gelisim riski uzerine olan etkisi (yani zaten RA tanisi almis kadinlarin gebe kalmasi durumunda hastaligin seyrinin nasil olacagi degil). Uzun yillardir, gebelik ile RA gelisim riski arasinda bir iliski oldugu biliniyor. Bununla birlikte su ana kadar yurutulen 11 tane epidemiyolojik calismaya ragmen gebelik RA gelisim riskini arttiriyor mu yoksa azaltiyor mu karara varilabilmis degil (kimi arastirmalar arttiriyor, kimileri azaltiyor, bir kismi da ikisinin birbiri ile iliskisi yok seklinde sonuclanmis). Neden sonuclarin birbirinden farkli oldugu ayrica tartisilabilecek bir konu olmakla birlikte, en temel neden cok fazla sayida analizi karistirici etmenin varligi.

Tahmin edeceginiz uzere (!) Guthrie ve arkadaslari karistirici etkenlere en aza indirgeyecek bir olgu-kontrol calismasi tasarlamislar. Arastirmacilar “gebelik, RA gelisimine karsi koruyucu rol oynar” seklindeki varsayimlarini test etmek amaci ile, yeni RA tanisi konulmus bir kadin grubu (olgu grubu, 310 kisi) ve saglikli bir kadin grubu (kontrol grubu, 1418 kisi) alarak bu iki grubu gebelik oykuleri yonunden (gebelik sayilari, gebelik yaslari vb.) birbirleri ile karsilastirmislar.

Her iki gruptaki kadinlar hic dogum yapmamislar ve en az 1 dogum yapmis olanlar olarak siniflandirildiginda, RA grubundaki kadinlarin %69’unun en az 1 dogum yapmis oldugu, bu oranin saglikli bireylerde %78 oldugu gozlenmis. Baska bir ifade ile dogum yapmis kadinlar hic dogum yapmamis olanlar ile kiyaslandiginda, dogum yapmis olanlarda RA gelisme olasiliginin %40 azalmis oldugu ortaya konmus.

Calismanin bunun haricinde 2 onemli bulgusu daha var. Bunlardan ilki, gebeligin koruyucu etkisinin, RA gelisimi yonunden ek genetik risk faktorlerine (paylasilmis epitop gibi) sahip kadinlarda daha belirgin olmasi.

Ikinci ve kanaatimca en onemli bulgu ise, son cocugun dogumunu takip eden 1-5 yil icerisinde RA gelisim riskinin dusuk oldugu (yani gebeigin RA gelisimini onledigi), ancak bu riskin 5 yilin sonunda giderek arttigi (gebeligin koruyucu etkisinin ortadan kalktigi).

Her ne kadar su asamada elimizde kesin bulgular olmasa da, gebeligin hangi mekanizma ile RA gelisimini engelleyebilecegi bu ikinci bulguda gizli gibi. Gebelik ve gebelik ile iliskili cogu hastalikta genellikle hormonal degisimler sorumlu tutulur. Bununla birlikte, gebelige bagli hormonal degisikliklerin dogum ile normale donecegi gozonunde bulunduruldugunda bunun yillar sonra gelisebilecek RA riskini belirleme olasiligi dusuk gozukuyor.

Iste bu noktada arastirmacilar “mikrokimerizm”in sorumlu mekanizma olabilecegini ileri surmusler. Mikrokimerizm kelimesi “o da ne simdi?” dedirtse de Anadolu topraklarinin yabanci olmadigi bir kelime. Kimera (Latince,Chimaera) mitolojide bugunku Antalya civarinda yasadigi dusunulen vucudunun bir bolumu aslan bir bolumu keci ve bir bolumu de yilan olan ve ustune ustluk agzindan ates puskurten bir yaratik (sadece mitoloji oldugunu tekrara gerek var mi?). Mikrokimerizm ise, bireyde az miktarda da olsa kendine ait olmayan (genetik olarak farkli) hucrelerin yerlesik olarak varligini surdurmesi olarak tanimlanabilir (yani mitolojideki farkli genetik yapilari birarada tasiyan yaratiga benzer sekilde, ama cok fazla da degil !). Bu durumun en iyi bilinen ornegi ise gebelik suresince plesenta yolu ile anneye gecen fetuse (bebek) ait hucrelerin anne vucuduna yerleserek, dogumdan yillar sonra bile yasamaya devam etmesi. Boyle bir durum az ya da cok gebeliklerin %50-75’inde gorulebiliyor ve cogunlukla korkulacak bir durum degil. Diger taraftan kimi zaman hastalik nedeni (bazi otoimmun hastaliklar) kimi zaman da koruyucu olabiliyor. Her ne kadar su asamada elde kesin kanitlar bulunmasa da, dogum sirasinda fetusten anneye gecen saglikli hucrelerin anne vucudunda koruyucu (RA gelisimine karsi) rol oynayabilecegi ileri suruluyor.

Sonuc olarak gebelik kadinlari RA gelisimine karsi koruyor gibi. Ancak bu aynen asinin koruyuculuguna benziyor, yani belli bir sure sonra etkisini kaybediyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Measuring multiple etanercept levels in the breast milk of a nursing mother with rheumatoid arthritis.J Rheumatol. 2010 Jul;37(7):1551.

Romatoid artrit (RA) genel olarak gebelik süresince sessiz seyredebiliyor. Ama çoğunlukla karşılaştığımız durum, doğumun hemen sonrasında hastalığın tekrar geriye gelişi (çoğu zaman gebelik öncesinden daha şiddetli olarak). Günümüzde RA tedavisinde kullanabileceğimiz çok sayıda etkin tedavi yöntemi mevcut olmakla birlikte, bu ilaçların büyük bir kısmının anne sütüne geçme ihtimali, süt veren anneleri tedavi edebilmemizin önündeki en büyük engel.

TNF inhibitörleri son yıllarda oldukça sık kullandığımız etkili bir ilaç grubu. Etanercept (Enbrel) de bu grubun üyesi olan, sadece RA değil, ankilozan spondilit ve psöriatik artrit gibi hastalıkların tedavisinde de kullandığımız bir ilaç. Diğer taraftan süt veren annelerde kullanımı hakkında bilgilerimiz oldukça sınırlı. Dolayısı ile etanercept’in süt veren annelerde kullanımı ile ilgili her türlü bilgi son derece önemli.  İşte bu noktada Journal of Rheumatology’nin Temmuz sayısında yayınlanan çalışmayı önemli buluyorum (kanıt hiyerarşisindeki yeri çok yukarılarda olmasa da).

Keeling ve arkadaşları tarafından yapılan çalışma, “yüzlerce hasta ile yapılmış randomize kontrollü” çalışmaların aksine sadece 1 hastanın takip sonuçlarına dayanan bir çalışma. Evet, yanlış duymadınız, sadece bir hasta, başka bir deyişle bu çalışma bir olgu sunumu.

Araştırmacıların ifadesine göre, RA tanısı ile takip edilen ve gebeliği süresince herhangi bir sorun yaşamayan 34 yaşındaki kadında, gayet sağlıklı bir kız bebek dünyaya getirdikten 3 ay sonra hastalık alevlenmesi gözlenmiş. Bunun üzerine hastanın da onayı alınarak etanercept başlanılmasına karar verilmiş. Bu noktada, çok da alışık olmadığımız bir şey olmuş (en azından benim); hasta kendisinden süt örnekleri alınarak bu örneklerde ilaç düzeylerinin ölçülmesini istemiş.

Hastanın bu isteği geri çevrilmeyerek (!),hem etanercept’in 25 mg’lık formunu (haftada 2 defa) hem de 50 mg’lık formunu  (haftada 1 defa)  kullanmakta iken, 2 ay süre ile süt örnekleri alınmış. Sonuç olarak yapılan ölçümlerde anne sütündeki etanercept miktarının ihmal edilebilir (herhangi bir şekilde bebeğe etkili olmayacak) düzeyde olduğu gösterilmiş.

Elbette çalışmanın sadece 1 hastadaki gözlemi yansıtması, elde edilen sonuçların genellenebilirliğini bir miktar azaltıyor. Bununla birlikte, az da olsa bir bilginin olması, hiç fikrimizin olmamasından daha iyidir diyorum. Literatürü araştırdığımda, daha önce yayınlanmış aynı bu olguya benzer (süt verirken etanercept kullanmış ve hem süt hem de bebeğin kanındaki ilaç düzeylerinin zararsız olduğu gösterilmiş) 2 tane daha olgu olduğunu gördüm.

Sonuç itibarı ile şu anki bilgilerimize göre emziren annelerin etanercept kullanmasında bir sakınca gözükmüyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Antibodies to porphyromonas gingivalis are associated with anticitrullinated protein antibodies in patients with rheumatoid arthritis and their relatives. J Rheumatol. 2010 Jun;37(6):1105-12.

Modern tıbbın kurucularından sayılan ve pek çok önemli gözleme (bir kısmı kendi adıyla anılan) imza atmış bir hekim olan Sir William Osler “ Ağız sağlığı vücudun sağlığına açılan penceredir” tespitini bundan yaklaşık olarak 100 yıl kadar önce yapmış. Öğrenciliğim sırasında bu tespiti bir şekilde duymuş ya da okumuş olduğumu hatırlıyorum.  Bugün için o zamanki düşüncelerimi net olarak hatırlamak zor olsa da, açıkçası bende yarattığı his “elindeki kısıtlı imkânlardan yaptığı çıkarımları biraz abartmış” tarzında bir şeylerdi.  Diğer yandan (Sir Osler’i 100 yıl sonra haklı çıkartacak şekilde) son yıllarda yapılan bazı çalışmalar, dişeti ve çevresindeki dokularda bakterilerin de rol oynadığı kronik bir iltihap olan peridontid (PD) ile kalp hastalıkları, akciğer hastalıkları, şeker hastalığı gibi hastalıklar arasında ilişki olduğunu ortaya koyuyor. Tahmin edeceğiniz üzere benim ilgimi çeken ise, PD ile romatizmal hastalıkların ilişkisini inceleyen çalışmalar. Gerçekten de yakın dönemde yapılan çalışmalar, PD’in romatoid artrit (RA)’in hem ortaya çıkışı hem de ilerlemesi için bir risk faktörü olabileceğini düşündürür tarzda.

RA ile ağız sağlığının ilişkisine daha yakından bakma olanağı sağlayan bir çalışma Journal of Rheumatology’nin Haziran sayısında yayınlandı. Bu çalışma özünde PD ile RA arasındaki ilişkiyi araştırıyor. Ancak araştırmacılar, çalışmaya katılan bireylerde PD var mı yok mu diye muayene ile karar vermek yerine, bunu hem daha objektif hem de daha sayılabilir (nicel) hale getirmek amacı ile PD gelişiminden sorumlu tutulan bir bakteri olan Porphyromonas (porfiromonas diye telaffuz ediliyor) gingivalis’e karşı gelişen antikor düzeylerine (kanda) bakmışlar.

Çalışma Kanada’da yaşayan Kuzey Amerika yerlilerinde yapılmış. Özellikle bu grubun seçilmesinin bazı nedenleri var; öncelikle bu topluluk dünyada RA görülme sıklığının en yüksek olduğu gruplardan birisi, hastalık çoğunlukla erken yaşta başlıyor, romatoid faktör (RF) ve anti-citruline peptid antikor (ACPA) pozitifliği sık ve de aynı ailede birden fazla RA hastası gözlenebiliyor. Bu noktada ACPA’ya biraz daha açıklık getirmek gerekebilir. Bu antikor RA için bir hayli özgün, çoğu zaman hastalığın ortaya çıkışından yıllar önce bile kanda tespit edilebiliyor (ülkemizde pek çok laboratuvar anti-CCP testi adı ile bu testi yapabiliyor).

Çalışmada 3 grup var; 1-RA hastaları, 2- hastaların birinci derece (sağlıklı) akrabaları 3- hasta grubu ile akrabalık bağı olmayan sağlıklı bireyler. Araştırmacıların yaptıkları da bu üç grupta Porphyromonas gingivalis’e karşı gelişen antikorların kandaki düzeylerine bakmak.

Bakmışlar ve de şunları bulmuşlar:

1- RA hastalarındaki P.gingivalis’e karşı antikor düzeyleri, hem hastaların sağlıklı akrabalarından hem de akrabalık bağı bulunmayan sağlıklı bireylerden daha yüksek.

Bunun anlamı şu; P.gingivalis (dolayısıyla PD) bir şekilde RA ile ilişkili ama bu ilişki hastalığın genetik komponenti ile çok alakalı değil gibi.

2- a- Hastalar ve akrabaları ACPA pozitif olan ve olmayanlar olarak sınıflandırılır ise,  ACPA pozitif olan hastalardaki p.gingivalis düzeyleri ACPA negatif olan hastalardan, hastaların ACPA pozitif akrabalarındaki p.gingivalis’e karşı antikor düzeyleri, ACPA negatif olan akrabalarınkinden daha yüksek bulunmuş.

b-Buna karşın aynı karşılaştırmalar RF pozitif olan ve olmayan hasta ve akrabalarında yapıldığında, ACPA için gösterilene benzer bir ilişki RF için gösterilememiş.

Bunun anlamı da  p.gingivalis ile RA arasında gösterilen ilişki, genel anlamda RA’dan ziyade RA gelişiminde önemli  yere sahip olan ACPA pozitifligi ile ilişkili.

Yani daha net bir cümle ile ifade etmek gerekir ise, araştırmacıların bu sonuçlara göre savunduğu tez şu: P.gingivalis PD yapıyor bu da RA hastalığının gelişiminde önemli rol oynadığı düşünülen ACPA gelişimine neden oluyor ve bir süre sonra RA gelişiyor.

Bazı okuyucuların aklına P.gingivalis nasıl olup da ACPA pozitifliği yapıyor diye gelebilir. Bunu açıklayacak biyolojik gerekçeler var ama bu yazının amacını biraz aştığı için makalenin orijinaline bakmalarını tavsiye ederim. Bu çalışmanın sonuçlarını yorumlamayı güçleştiren 2 tane sorun var; birincisi yapılan gözlemin kesitsel olması (yani sadece o anın fotoğrafını çekmiş olması) nedeni ile tam olarak bir neden sonuç ilişkisi olup olmadığını yorumlamak zor, ikincisi yukarıda değindiğim gibi çalışmanın yapıldığı grup özel bir grup ve bu çalışmanın sonuçları başka toplumlara uygulanabilir mi bilmiyoruz.

Sonuç olarak belki de günün birinde ağız sağlığını düzelterek, RA gelişimini tamamen önlemek ya da geciktirmek mümkün olabilir. Genel olarak çoğu hekim (belki hastalar da) bu kadar karmaşık gözüken hastalıkların nedenlerinin ve tedavisinin de karmaşık olması gerektiğini düşünüyor. Bu örnekte olduğu gibi ağızdaki bir bakterinin ortadan kaldırılmasının hastalığın gelişimini tamamen önleyebileceğine inanmakta güçlük çekiyoruz.  Oysa yıllarca cerrahların yeni ameliyat yöntemleri geliştirmelerine neden olan ülser hastalığının, bir bakterinin eseri olduğu ve antibiyotikler ile tedavi edilebileceği gerçeği gözümüzün önünde ibretlik bir şekilde duruyor.

Survival, comorbidities and joint damage 11 years after the COBRA combination therapy trial in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):807-12.

Önyargıları yıkmak zordur derler, kesinlikle doğru. Ancak itiraf etmeliyim ki, yukarıdaki başlığı yazmak da bir hayli zordu …

Kimi araştırmalar yapılmalarının üzerinden yıllar geçmiş olsa da bir şekilde güncelliğini korumayı (ya da adından bahsettirmeyi diyelim) başarabiliyor. Bunlardan biri de COBRA (Bu blogu takip ettikçe araştırmacıların çalışmalarına isim verirken bir hayli çaba sarf ettiğine siz de tanık olacaksınız) çalışması ki uzun açılımı Hollandacada (!) romatoid artrit (RA) tedavisi için kombinasyon tedavisi anlamına geliyor. Aslında çalışma 1993 ile 1995 yılları arasında yürütülmüş ve ilk sonuçları 1997’de yayınlanmış. COBRA çalışması özetle, erken dönem RA hastalarında salazopirin (SZP), metotreksat (MTX) ve de prednizolon (kortizon)’dan oluşan üçlü (kombine) ilaç tedavisini, tek başına SZP alımı ile karşılaştırıyor. Kombinasyon tedavisi “step-down” olarak adlandırılan bir şekilde uygulanıyor; her 3 ilaç bir arada başlanıyor, özellikle prednizolon dozu bir hayli yüksek (60 mg/gün), ancak takip eden dönemde hem prednizolon hem de MTX azaltılarak kesiliyor. Çalışmanın süresi olan 56 hafta sonunda da, çalışma sona eriyor ve hastalar kendilerini takip eden romatolog tarafından nasıl uygun görülüyor ise öyle takip ediliyorlar.

Bu araştırma esasen “RA hastalarını erken dönemde agresif bir şekilde tedavi edersek hastalığın seyrini değiştirebilir miyiz?” sorusuna yanıt arıyor. Bu sorunun yanıtı hem kısa hem de uzun vadede evet; gerçekten de hem 1. yıl hem de 5. yıl sonuçları (ki ilk yıldan sonra bu yoğun tedavinin devam etmediğini hatırlatmamız lazım) kombinasyon tedavisini destekler nitelikte. Şimdi bu satırları okuduktan sonra romatologların erken dönem RA hastalarına COBRA çalışmasında tanımlanan şekilde kombinasyon tedavisi verdiklerini düşünüyorsunuz değil mi? Kendimi düşündüğümde bu sorunun yanıtı hayır. Herhalde benim dışımda başkaları da böyle düşünüyor olmalı ki, COBRA araştırmacıları (hatta buna biraz bozulmuşlar) sitemkâr bir şekilde “sonuçları bu kadar olumlu olan bir çalışmaya rağmen, romatologlar arasında bu kombinasyon tedavisinin kullanımını yaygınlaştıramadık” diyorlar Annals of the Rheumatic Disease’in Mayıs 2010 sayısında yayınlanan makalelerinin giriş bölümünde. Aslında COBRA araştırmacılarının da fark etmiş olduğu gibi biz doktorlar sadece “mantık” tan ibaret değiliz ve kimi zaman duygularımız verdiğimiz kararları yönlendirebiliyor. Bu kombinasyon tedavisinin yaygınlaşmasını engelleyen “duygusal sorun”, aslında yüksek doz kortizon kullanımının uzun dönem etkileri hakkında yaşanan belirsizlik ve hastaların bu tedaviyi kullanma konusundaki isteksizliği.

Araştırmacılar bu belirsizliği ortadan kaldırma amacı ile orijinal çalışmaya katılan hastaları 11 yıl sonra bulmuşlar ve bu hastaların kaçı hayatta ve kaçında kortizon kullanımı ile ilişkilendirilebilecek hastalıklar (kalp hastalığı, diyabet, hipertansiyon vb) gelişmiş diye incelemişler. Orijinal çalışmaya katılan 155 hastanın 3 tanesi dışında hepsine- şahsen ya da kayıtlarına- ulaşabilmelerini (inanılmaz bir oran) açıklayabilecek tek neden ise Hollanda gibi sağlık kayıtlarının çok iyi tutulduğu bir ülkede yaşıyor olmaları olsa gerek.

Gelelim çalışmanın sonuçlarına; bu kadar yıl sonra kombinasyon tedavisi alan grupta 6, SZP alan grupta 12 kişi ölmüş (gruplardaki hasta sayıları birbirine çok yakın). Kombinasyon tedavisinin (dolayısı ile kortizonun) lehine gibi gözüken bu durum istatistiksel olarak farklı olmasa da (yani tamamen şans eseri bulunmuş bir sonuç olabilse de), en azından kombinasyon tedavisinin ölüm riskini arttırmadığını söyleyebiliriz.

Eşlik eden hastalıklara gelince; kalp damar hastalıkları, osteoporoz (kemik erimesi) ve kırık sıklığında her iki tedavinin sonuçlarının benzer olduğunu görmüşler. Diyabet ve katarakt sıklığında kombinasyon tedavisi alanlarda bir miktar artış gözlenmesine rağmen bu artış belirgin değilmiş. Hatta kombinasyon tedavisi alanlarda kolesterol yüksekliği, kanser ve enfeksiyon sıklığında, çok belirgin olmasa da azalma olduğunu göstermişler. Kombinasyon tedavisinin tek olumsuz uzun vadeli sonucu, bu hastalarda hipertansiyon’un (%24) tekli tedaviye (%11) göre daha sık gözlenmesi olarak bulunmuş.

Sonuç olarak araştırmacılar, COBRA çalışmasında uygulanan kombinasyon tedavisinin uzun dönemde gayet güvenilir olduğunu söyleyip, biz doktorlara (ve de hastalara) daha az önyargılı davranmamız gerektiği mesajını veriyorlar.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Birth outcomes in women who have taken leflunomide during pregnancy.Arthritis Rheum. 2010 May;62(5):1494-503.

En azından leflunomide kullanırken hamile kalmaları durumunda…

Arthritis & Rheumatism’in Mayıs 2010 sayısında yayınlanan araştırmanın sonuçlarına göre, leflunomide (Arava, Sanofi-Aventis) adlı ilacı kullanmakta iken hamile kalan ve kolestiramin* ile arındırma işlemi uygulanan romatoid artrit (RA) hastalarından doğan bebeklerde,doğumsal anormallik riskinde bir artış saptanmamış.

Leflunomide, 1998 yılından bu yana RA hastalarının kullanımında olan bir ilaç. İlacın yan etki profili ve de güvenilirliği pek çok açıdan iyi ve bu hastalarda kullanılan diğer ilaçlar ile benzerlik gösteriyor. Bununla beraber, çoğu ilaç gibi hamilelerde kullanımı ile ilgili ciddi çekinceler mevcut. Laboratuvar hayvanlarında yapılan çalışmalarda ilacın hamilelik sırasında alınmasının bebek üzerinde olumsuz etkileri olduğu gösterilmiş. Olumsuz etkilerin büyük bir kısmı iskelet sistemi ya da iç organlarda gelişimsel anormallikler şeklinde olup, ilaç (gayet haklı bir şekilde), FDA (Amerikan Gıda ve ilaç Dairesi) tarafindan hamilelerde kullanımı riskli ilaçlar kategorisine alınmış durumda.

Günlük uygulamada hekimler tarafından yapılan (ya da yapılması tavsiye edilen), hamile kalma olasılığı olan bayanların leflunomide tedavisi altında iken hamile kalmamaları yönünde uyarılması ya da hamilelik planlıyor iseler, bunu ilacın kandaki miktarının belli bir düzeyin altına indiği gösterildikten sonra gerçekleştirmeleri için yardımcı olunması. Böyle bir durumda, ilacın kan düzeyinin ölçümü, üretici firmanın (Sanofi-Aventis) desteği ile ücretsiz olarak gerçekleştiriliyor. Diğer taraftan, hayatın her zaman planlandığı gibi gitmediği (gidemediği) de kimsenin inkar edemeyeceği bir gerçek. Neyse ki bu durumda da çözümler tükenmiş değil. İlacı kullanmakta iken planlanmayan bir hamilelik olması durumunda, hastaya kolestiramin* ile ilaç arındırma işlemi yapılması öneriliyor.

Bu kadar uzun bir girişten sonra gelelim Chambers ve ark. tarafından yapılan çalışmanın detaylarina. Yukarıdaki satırlarda leflunomide’in hamilelikte kullanımı ile ilgili önerilerden bahsettik, ama şunu da belirtmemiz lazım ki (kulağa garip gelse de), bu önerilerin hiçbiri insanlarda yapılmış çalışma ya da gözlemlere dayanmıyor. Dolayısıyla, deney hayvanlarında gözlemlenen olumsuz etkilerin, insanlar için ne ölçüde geçerli olduğunu (ya da olmadığını) bilmiyoruz. Bu çalışma, tam olarak bu sorulara, yani, “hamileliğin ilk 3 ayında leflunomide kullanımının, bebekte doğumsal anormallik sıklığı, doğum sonrası gelişim, erken doğum, ya da doğum ağırlığı üzerine etkileri nedir?” sorularına yanıt arıyor. Çalişmanın tasarımı, gebeliklerinde leflunomide’e maruz kalan kişilerin (64 RA hastası) kalmayanlar (108 RA hastası, 78 tamamen sağlıklı birey) ile yukarida sayılan faktörler yönünden karşılaştırılması esasına dayanıyor.

Çalışmanın ilginç özelliklerinden birisi de, doğan tüm bebeklerin (206), 3 tane pediatrik dismorfolog (doğumsal anormallikler konusunda üst ihtisas yapmış çocuk hastalıkları uzmanı -itiraf etmeliyim ben de boyle bir uzmanlık alanını ilk defa duydum) tarafından evlerinde ziyaret edilerek muayene edilmesi, ki bu da çalışma sonuçlarının güvenilirliğini arttırıyor. Leflunomide’e maruz kalan hastalar, son ilaç dozunu hamileliklerinin ortalama 3. haftasında almışlar ve hemen hepsine hamile olduklarının öğrenilmesini takiben kolestiramin ile arındırma işlemi uygulanmış.

Araştırmacılar, gebelik komplikasyonları, canlı doğum oranı, ve de doğumsal bozukluklar yönünden leflunomide kullanan ve kullanmayanlar arasında herhangi bir fark bulmamışlar (Bu elbette iyi bir şey). Bununla birlikte leflunomide kullanan RA hastalarında erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek sıklığında sağlıklı bireylere kıyasla az bir artış saptanmış. Ancak yapılan analiz neticesinde bunun nedeninin leflunomide değil, bizzat hastalığın (RA) kendisi olduğu gösterilmiş (Bu zaten daha önceden biliniyordu).

Her ne kadar çalışmanın sonuçları sevindirici olsa da, hemen akla gelen bir soru “deney hayvanlarında elde edilen sonuçlar ile bu çalışmanın sonuçlarının neden farklı olduğu”. Araştırmacıların verdiği yanıt bence oldukça tatminkar, biz insanlar,fare ve tavşanlardan farklıyız (en azından leflunomide’in hamilelik sürecine etkileri yönünden).

Sonuç olarak, bu çalışma leflunomide’in hamilelikte kullanımı ile ilgili uyarıları değiştirmiyor, ancak, ilacı kullanırken istenmeden hamile kalınması ve kolestiramin ile arındırma işlemi (bu çok önemli) yapılması durumunda, tüm hamilelik sürecini içiniz daha rahat bir şekilde geçirebileceğiniz anlamına geliyor.

*Kolestiramin safra asidlerini bağlayarak bunların barsaktan emilimini önleyen bir ilaç. Benzer mekanizma ile leflunomide’in de barsak emilimini önlediği için, ilaç alımının kesilmesini takiben ilacın vücuttan tamamen temizlenmesi amacı ile kullanılıyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

haber kategorileri