You are currently browsing the category archive for the ‘gebelik’ category.

Doç. Dr. İsmail Şimşek

Lupuslu bir hastada nefrit (böbrek iltihabı) gelişmesi hastalığın en ciddi komplikasyonlarından sayılır ve geçtiğimiz yıllarda lupus tedavisindeki tüm gelişmelere karşın, böbrek tutulumu sonrası hastalığın ilerleyerek diyalize girme sıklığında önemli bir azalma elde edilememiştir. Doktorlar tarafından lupus böbrek tutulumunun tedavisi 2 aşamalı olarak planlanır. Bu aşamalardan ilki indüksiyon adı verilen hastalığın alevli başlangıç döneminin baskı altına alınması, ikincisi ise idame dönemi olarak adlandırılan ve ilk aşamada baskı altına alınan hastalığın bir daha alevlenmesini önlemek için verilen daha uzun süreli tedavilerdir.

Romatologlar arasında uzun zamandır idame tedavisinde bir miktar daha pahalı olan mikofenolatın daha ucuz bir immünsüpresif olan azatiyoprinden bir üstünlüğü olup olmadığı tartışılmaktaydı. Lupus nefritinde tedavinin nasıl olması gerektiğine yanıt arayan ALMS (Aspreva Lupus Management Study) çalışmasının sonuçları The New England Journal of Medicine’in 17 Kasım tarihli sayısında yayınlandı.

Çalışmaya klas III, IV, ve V lupus böbrek tutulumu olan ve indüksiyon tedavisi (siklofosfamid ya da mikofenolat kullanarak) ile hastalığı baskı altına alınmış olan 227 lupus hastası katılmış. Hastaların bir bölümüne günde 2 gram mikofenolat mofetil, bir bölümüne ise 2mg/kg/gün azatiyoprin verilerek 3 yıl süre ile takip edilmiş.

Çalışmada temel olarak hangi idame tedavisi ile hastalık alevlenmesinin daha az görüleceği araştırılmış. 3. yılın sonunda hastalık alevlenmesi mikofenolat grubunda %16 oranında görülürken bu oran azatiyoprin grubunda %32 olarak ( 2 kat daha fazla) bulunmuş. Ek olarak mikofenolat’ın azatiyoprin’e üstünlüğünün hastanın almış olduğu indüksiyon tedavisinin hangi ilaç ile yapıldığından (siklofosfamid, mikofenolat vb.) etkilenmediği görülmüş. Çalışmada hastalık ile ilişkili pek çok parametre daha değerlendirilmiş ve hemen hepsinde mikofenolat, azatiyoprinden üstün bulunmuş.

Sonuç olarak bu çalışmanın sonuçlarına göre lupus böbrek tutulumunun idamesinde mikofenolat’ı kullanmak azatiyoprin’e göre daha avantajlı gibi gözüküyor. Diğer taraftan, 3 yıllık takip süresi uzun gibi gözükse de eski lupus çalışmalarından elde ettiğimiz deneyim bu hastalarda ilaçların gerçek etkileri hakkında fikir sahibi olmak için 5-20 yıl gibi bir süre ile takibin gerekli olduğu yönünde.

Lupus’lu bir bayan çocuk sahibi olmak istediğini söylediğinde bu isteği soğuk kanlılıkla karşılayacak doktor bulmak kolay değildir. Gerçekten çoğu hekim lupuslu bir hastasının gebe kalmasını, gelişebilecek problemlerin, özellikle de hastalık alevlenmesinin başlangıcı olarak görür. Bunun temelinde yatan ise konu ile ilgili eski çalışmalara dayanan yerleşmiş önyargılardır.

Lupuslu hastalarda gebeliğin seyri ile ilgili yürütülen PROMISSE çalışmasının sonuçları ACR toplantısında (kısmen) sunuldu. Bu çalışmanın sonuçları lupuslu gebelerde komplikasyon riskinin (%19) normal bireylerden (%10) fazla olduğunu doğrulamakla birlikte söz konusu risk eski çalışmalara göre (%30) daha az bulunmuş.

Çalışmanın en dikkat çekici bulgusu ise, ciddi hastalık alevlenmesinin hastaların çok az bir bölümünde (%4) gözlenmesi ve bu durumun da steroid kullanımıyla çoğunlukla kontrol altına alınabilmesi. Ek olarak, gebe kalındığı dönemde hastalığın aktif olmaması kaydıyla hastada böbrek tutulumu dahi olsa bu gebelik sırasında ciddi bir alevlenme olacağı anlamına gelmiyor. Sonuç olarak PROMISSE çalışması, lupuslu hastaların gebeliğinde (önyargılarımızın aksine), hem hekimlerin hem de hastaların çok fazla tedirgin olmaması gerektiği mesajını veriyor. Bu mesaj elbette tedbiri elden bırakma anlamına gelmiyor. Bu bağlamda çocuk sahibi olmak isteyen lupuslu kadınlara 2 öneride bulunulabilir; 1- hastalığın aktif olmadığı dönemde gebe kalınması 2- gebelik süresince yüksek riskli gebelikler konusunda uzmanlaşmış bir kadın doğum uzmanı ile romatoloji uzmanının ortak takibi altında bulunulması.

Does pregnancy provide vaccine-like protection against rheumatoid arthritis?Arthritis Rheum. 2010 Jul;62(7):1842-8.

Turkce klavyeye ulasamadigim icin gonderideki karakterler Turkce degil, ozur dilerim.

Anne olmak romatoid artrite karsi koruyucu ama cocugunuz okula baslayincaya kadar… Nedenini merak ediyorsaniz yanit mitolojide gizli …

University of Washington, Seattle’da (A.B.D) yapilan calismanin sonuclarina gore gebelik ve cocuk dogurmanin kadinlarda romatoid artrit gelisim riskini azalttigi ve bu koruyucu etkinin dogumu takip eden erken donemde yuksek olup ilerleyen yillarda azaldigi (tipki bir asi gibi) ortaya kondu.

Bir önceki gönderimde dolayli da olsa gebelik ve romatoid artrit (RA) ilişkisinden bahsetmiştim. Tam o gonderiyi yukledigim sirada ARTHRITIS & RHEUMATISM’in Temmuz sayisinda yayinlanan RA ve gebelik iliskisi uzerine bir baska makale dikkatimi cekti ve sizlerle paylasmak istedim.

ilk olarak bu calismada ‘RA ile gebelik iliskisi’ kavrami ile neyin kastedildigine aciklik getireyim. Burada RA ile gebelik iliskisinden kastedilen, gebelik ve dogumun kadinlarda RA gelisim riski uzerine olan etkisi (yani zaten RA tanisi almis kadinlarin gebe kalmasi durumunda hastaligin seyrinin nasil olacagi degil). Uzun yillardir, gebelik ile RA gelisim riski arasinda bir iliski oldugu biliniyor. Bununla birlikte su ana kadar yurutulen 11 tane epidemiyolojik calismaya ragmen gebelik RA gelisim riskini arttiriyor mu yoksa azaltiyor mu karara varilabilmis degil (kimi arastirmalar arttiriyor, kimileri azaltiyor, bir kismi da ikisinin birbiri ile iliskisi yok seklinde sonuclanmis). Neden sonuclarin birbirinden farkli oldugu ayrica tartisilabilecek bir konu olmakla birlikte, en temel neden cok fazla sayida analizi karistirici etmenin varligi.

Tahmin edeceginiz uzere (!) Guthrie ve arkadaslari karistirici etkenlere en aza indirgeyecek bir olgu-kontrol calismasi tasarlamislar. Arastirmacilar “gebelik, RA gelisimine karsi koruyucu rol oynar” seklindeki varsayimlarini test etmek amaci ile, yeni RA tanisi konulmus bir kadin grubu (olgu grubu, 310 kisi) ve saglikli bir kadin grubu (kontrol grubu, 1418 kisi) alarak bu iki grubu gebelik oykuleri yonunden (gebelik sayilari, gebelik yaslari vb.) birbirleri ile karsilastirmislar.

Her iki gruptaki kadinlar hic dogum yapmamislar ve en az 1 dogum yapmis olanlar olarak siniflandirildiginda, RA grubundaki kadinlarin %69’unun en az 1 dogum yapmis oldugu, bu oranin saglikli bireylerde %78 oldugu gozlenmis. Baska bir ifade ile dogum yapmis kadinlar hic dogum yapmamis olanlar ile kiyaslandiginda, dogum yapmis olanlarda RA gelisme olasiliginin %40 azalmis oldugu ortaya konmus.

Calismanin bunun haricinde 2 onemli bulgusu daha var. Bunlardan ilki, gebeligin koruyucu etkisinin, RA gelisimi yonunden ek genetik risk faktorlerine (paylasilmis epitop gibi) sahip kadinlarda daha belirgin olmasi.

Ikinci ve kanaatimca en onemli bulgu ise, son cocugun dogumunu takip eden 1-5 yil icerisinde RA gelisim riskinin dusuk oldugu (yani gebeigin RA gelisimini onledigi), ancak bu riskin 5 yilin sonunda giderek arttigi (gebeligin koruyucu etkisinin ortadan kalktigi).

Her ne kadar su asamada elimizde kesin bulgular olmasa da, gebeligin hangi mekanizma ile RA gelisimini engelleyebilecegi bu ikinci bulguda gizli gibi. Gebelik ve gebelik ile iliskili cogu hastalikta genellikle hormonal degisimler sorumlu tutulur. Bununla birlikte, gebelige bagli hormonal degisikliklerin dogum ile normale donecegi gozonunde bulunduruldugunda bunun yillar sonra gelisebilecek RA riskini belirleme olasiligi dusuk gozukuyor.

Iste bu noktada arastirmacilar “mikrokimerizm”in sorumlu mekanizma olabilecegini ileri surmusler. Mikrokimerizm kelimesi “o da ne simdi?” dedirtse de Anadolu topraklarinin yabanci olmadigi bir kelime. Kimera (Latince,Chimaera) mitolojide bugunku Antalya civarinda yasadigi dusunulen vucudunun bir bolumu aslan bir bolumu keci ve bir bolumu de yilan olan ve ustune ustluk agzindan ates puskurten bir yaratik (sadece mitoloji oldugunu tekrara gerek var mi?). Mikrokimerizm ise, bireyde az miktarda da olsa kendine ait olmayan (genetik olarak farkli) hucrelerin yerlesik olarak varligini surdurmesi olarak tanimlanabilir (yani mitolojideki farkli genetik yapilari birarada tasiyan yaratiga benzer sekilde, ama cok fazla da degil !). Bu durumun en iyi bilinen ornegi ise gebelik suresince plesenta yolu ile anneye gecen fetuse (bebek) ait hucrelerin anne vucuduna yerleserek, dogumdan yillar sonra bile yasamaya devam etmesi. Boyle bir durum az ya da cok gebeliklerin %50-75’inde gorulebiliyor ve cogunlukla korkulacak bir durum degil. Diger taraftan kimi zaman hastalik nedeni (bazi otoimmun hastaliklar) kimi zaman da koruyucu olabiliyor. Her ne kadar su asamada elde kesin kanitlar bulunmasa da, dogum sirasinda fetusten anneye gecen saglikli hucrelerin anne vucudunda koruyucu (RA gelisimine karsi) rol oynayabilecegi ileri suruluyor.

Sonuc olarak gebelik kadinlari RA gelisimine karsi koruyor gibi. Ancak bu aynen asinin koruyuculuguna benziyor, yani belli bir sure sonra etkisini kaybediyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Measuring multiple etanercept levels in the breast milk of a nursing mother with rheumatoid arthritis.J Rheumatol. 2010 Jul;37(7):1551.

Romatoid artrit (RA) genel olarak gebelik süresince sessiz seyredebiliyor. Ama çoğunlukla karşılaştığımız durum, doğumun hemen sonrasında hastalığın tekrar geriye gelişi (çoğu zaman gebelik öncesinden daha şiddetli olarak). Günümüzde RA tedavisinde kullanabileceğimiz çok sayıda etkin tedavi yöntemi mevcut olmakla birlikte, bu ilaçların büyük bir kısmının anne sütüne geçme ihtimali, süt veren anneleri tedavi edebilmemizin önündeki en büyük engel.

TNF inhibitörleri son yıllarda oldukça sık kullandığımız etkili bir ilaç grubu. Etanercept (Enbrel) de bu grubun üyesi olan, sadece RA değil, ankilozan spondilit ve psöriatik artrit gibi hastalıkların tedavisinde de kullandığımız bir ilaç. Diğer taraftan süt veren annelerde kullanımı hakkında bilgilerimiz oldukça sınırlı. Dolayısı ile etanercept’in süt veren annelerde kullanımı ile ilgili her türlü bilgi son derece önemli.  İşte bu noktada Journal of Rheumatology’nin Temmuz sayısında yayınlanan çalışmayı önemli buluyorum (kanıt hiyerarşisindeki yeri çok yukarılarda olmasa da).

Keeling ve arkadaşları tarafından yapılan çalışma, “yüzlerce hasta ile yapılmış randomize kontrollü” çalışmaların aksine sadece 1 hastanın takip sonuçlarına dayanan bir çalışma. Evet, yanlış duymadınız, sadece bir hasta, başka bir deyişle bu çalışma bir olgu sunumu.

Araştırmacıların ifadesine göre, RA tanısı ile takip edilen ve gebeliği süresince herhangi bir sorun yaşamayan 34 yaşındaki kadında, gayet sağlıklı bir kız bebek dünyaya getirdikten 3 ay sonra hastalık alevlenmesi gözlenmiş. Bunun üzerine hastanın da onayı alınarak etanercept başlanılmasına karar verilmiş. Bu noktada, çok da alışık olmadığımız bir şey olmuş (en azından benim); hasta kendisinden süt örnekleri alınarak bu örneklerde ilaç düzeylerinin ölçülmesini istemiş.

Hastanın bu isteği geri çevrilmeyerek (!),hem etanercept’in 25 mg’lık formunu (haftada 2 defa) hem de 50 mg’lık formunu  (haftada 1 defa)  kullanmakta iken, 2 ay süre ile süt örnekleri alınmış. Sonuç olarak yapılan ölçümlerde anne sütündeki etanercept miktarının ihmal edilebilir (herhangi bir şekilde bebeğe etkili olmayacak) düzeyde olduğu gösterilmiş.

Elbette çalışmanın sadece 1 hastadaki gözlemi yansıtması, elde edilen sonuçların genellenebilirliğini bir miktar azaltıyor. Bununla birlikte, az da olsa bir bilginin olması, hiç fikrimizin olmamasından daha iyidir diyorum. Literatürü araştırdığımda, daha önce yayınlanmış aynı bu olguya benzer (süt verirken etanercept kullanmış ve hem süt hem de bebeğin kanındaki ilaç düzeylerinin zararsız olduğu gösterilmiş) 2 tane daha olgu olduğunu gördüm.

Sonuç itibarı ile şu anki bilgilerimize göre emziren annelerin etanercept kullanmasında bir sakınca gözükmüyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

haber kategorileri