You are currently browsing İsmail Şimşek’s articles.

Doç. Dr. İsmail Şimşek

Lupus hastalarında baş ağrısının, özellikle de migren tipi baş ağrısının daha sık görülüp görülmediği uzun zamandır romatoloji çevrelerinde tartışma konusudur. Elbette bu tartışmanın altta yatan nedeni, migrenin lupusun bir bulgusu olup olmadığıdır. Nörolojik tutulum lupus hastalığının ciddi organ tutulumlarındandır ve bazı araştırmacılar özellikle migren tipi baş ağrısını, tıpkı epilepsi, algılama bozukluğu gibi lupusun nörolojik bulguları arasında saymaktadırlar. Bazılarınız migren lupusun bir bulgusu olsa ne fark eder diye düşünebilirsiniz. Şöyle açıklayayım eğer migreni bir lupus bulgusu olarak kabul edersek, migren bulguları olan lupuslu bir hastayı sadece migrene özgü ilaçlar ile değil, lupus için kullandığımız ilaçlar (immünsüpresifler) ile tedavi etmemiz gerekebilir.

Bu soruya açıklık kazandırabilmek için Mitsikostas ve arkadaşlarının gerçekleştirdiği çalışma, Headache dergisinin Ekim 2011 sayısında yayınlandı. Araştırmacılar migren ile SLE arasında bir ilişki olup olmadığını ortaya koymak için lupus hastaları (n=72), sağlıklı kontroller (n=72) ve multiple skleroz (MS; n=48) hastalarına tam 1 yıl süreyle baş ağrısı günlüğü tutturmuşlar. MS hastaları burada otoimmün nörolojik hastalığı olan, hastalıklı kontrol grubu olarak kullanılmış.

Araştırmacılar 1 yıllık takibin sonunda lupus (%21), sağlıklı kontrol (%22) ve MS (%23) hastalarında migren sıklığını benzer bulmuşlar. Aynı araştırmada, lupus hastalarında sağlıklı bireylere göre artmış sıklıkta bulunan tek baş ağrısı tipi ise kronik gerilim tipi baş ağrısı olarak bulunmuş (lupusta %12.5 – sağlıklı kontrollerde %1.4).  Ek olarak lupus hastalarında görülen baş ağrısı tipi ile hastalık aktivitesi, antikor titresi, ya da diğer lupus bulguları arasında herhangi bir ilişki bulunamamış.

Bu araştırmanın sonuçlarına göre, migrenin lupusun bir bulgusu olmadığını söyleyebiliriz. Lupus hastalarında artmış sıklıkta bulunan gerilim tipi baş ağrısının en önemli nedeni bu çalışmada da gösterilmiş olan depresif ruh hali ve yaşam kalitesi düşüklüğüdür. Dolayısıyla baş ağrısı olan SLE hastalarında immün-süpresif tedaviyi yeniden şekillendirmek yerine tespit edilen baş ağrısı nedenine yönelik tedavinin planlanması daha uygun bir yaklaşım gibi gözüküyor.

Headache in Systemic Lupus Erythematosus vs Multiple Sclerosis: A Prospective Comparative Study. Christina G. Katsiari, Headache: The Journal of Head and Face Pain; 51(9); 1398

Reklamlar

Doç. Dr. İsmail Şimşek

Her ne kadar lupus tedavisinde geldiğimiz nokta, 10-20 sene öncesine kıyasla çok iyi olsa da,  gerek etkinlik gerekse yan etki azlığı yönünden arzu edilen tedavi hedeflerine halen ulaşılamadığını üzülerek belirtmek isterim.

Lupus tedavisinde günümüzde kullanılan ilaçların büyük bir bölümü başka hastalıklar için tasarlanmış ya da kullanıma girmiş ilaçlar olup, bu ilaçlar SLE’de kullanım için bir şekilde diğer branşlardan ödünç alınmışlardır.  İyi bir gelişme olarak, son yıllarda bizzat lupus hastalık mekanizmaları dikkate alınarak hastalığa özgül ilaçlar geliştirilmeye çalışılmaktadır.

SLE’de hastalık gelişiminde, B lenfosit olarak adlandırılan bağışıklık sisteminin antikor oluşturmaktan sorumlu bir grup hücresinin rol oynadığı bilinmektedir.  Bu hücreleri uyaran bir faktör olan BLyS’in ( B lenfosit stimulatör) lupus hastalarının kanında artmış olarak bulunduğu ve bu faktörün kandaki düzeyi ile hastalık aktivitesi arasında ilişki olduğu çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Bu bağlamda, BLyS adlı faktörün etkisinin bir şekilde baskılanması lupus hastalığının tedavisinde mantıklı bir yol gibi gözükmektedir. Belimumab Benlysta ®, son 50 yılda lupus tedavisinde FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından onaylanan ilk ilaç olup BLyS adlı faktöre bağlanarak bunun etkinliğini ve dolayısıyla B lenfositlerin aktivitesini baskılamaktadır.

Belimumab ile lupus hastalarında yürütülen yeni klinik çalışmanın (BLISS-76) sonuçları Arthritis and Rheumatism’in Aralık 2011 sayısında yayınlandı. Bu çalışmada hastaların bir bölümüne standart tedavi (kortizon ve imuran, cellcept, plaquenil, vb.), bir bölümüne ise standart tedavi ve buna ek olarak Belimumab verilerek hastalık aktivitesinde 52. haftadaki iyileşme durumları ölçülmüş.

Çalışmanın birinci yılında, Belimumab verilen hastaların %43.2’sinde hastalık aktivitesi baskılanırken, sadece standart tedavi alan hastaların %33.5’luk bir bölümünde hastalık baskılanmış. Her ne kadar yüzde olarak bakıldığında aradaki fark büyük gözükmese de, sonuçlar istatistiki olarak anlamlı bulunmuş. Başka bir ifadeyle, Benlysta’nın tedaviye eklenmesi standart tedaviden daha etkili bulunmuş.

Sonuçlar umut verici olmakla beraber bu çalışmanın en önemli problemi (benim kanaatimce) çalışmaya katılan hastaların zaten standart tedavi ile düzelebilen eklem, cilt, ya da kan hücreleri etkilenmiş lupus’lulardan oluşması. Bu grup hastaları zaten halihazırda elimizdeki ilaçlar ile tedavi edebiliyoruz. Esas tedavide sıkıntı yaşadığımız grup olan nörolojik ve böbrek tutulumlu lupus hastaları ise ilginç bir şekilde bu çalışmaya dahil edilmemiş. Dolayısıyla esas yeni tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç duyduğumuz hasta grubunda “bu ilaç gerçekten işe yarıyor mu?” sorusunun yanıtını halen bilmiyoruz ve  bunun için Belimumab’ın böbrek ve nörolojik tutulumlu lupus hastalarında kullanıldığı çalışmalara ihtiyacımız var.

A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011 Dec;63(12):3918-30.   

Doç. Dr. İsmail Şimşek

Lupuslu bir hastada nefrit (böbrek iltihabı) gelişmesi hastalığın en ciddi komplikasyonlarından sayılır ve geçtiğimiz yıllarda lupus tedavisindeki tüm gelişmelere karşın, böbrek tutulumu sonrası hastalığın ilerleyerek diyalize girme sıklığında önemli bir azalma elde edilememiştir. Doktorlar tarafından lupus böbrek tutulumunun tedavisi 2 aşamalı olarak planlanır. Bu aşamalardan ilki indüksiyon adı verilen hastalığın alevli başlangıç döneminin baskı altına alınması, ikincisi ise idame dönemi olarak adlandırılan ve ilk aşamada baskı altına alınan hastalığın bir daha alevlenmesini önlemek için verilen daha uzun süreli tedavilerdir.

Romatologlar arasında uzun zamandır idame tedavisinde bir miktar daha pahalı olan mikofenolatın daha ucuz bir immünsüpresif olan azatiyoprinden bir üstünlüğü olup olmadığı tartışılmaktaydı. Lupus nefritinde tedavinin nasıl olması gerektiğine yanıt arayan ALMS (Aspreva Lupus Management Study) çalışmasının sonuçları The New England Journal of Medicine’in 17 Kasım tarihli sayısında yayınlandı.

Çalışmaya klas III, IV, ve V lupus böbrek tutulumu olan ve indüksiyon tedavisi (siklofosfamid ya da mikofenolat kullanarak) ile hastalığı baskı altına alınmış olan 227 lupus hastası katılmış. Hastaların bir bölümüne günde 2 gram mikofenolat mofetil, bir bölümüne ise 2mg/kg/gün azatiyoprin verilerek 3 yıl süre ile takip edilmiş.

Çalışmada temel olarak hangi idame tedavisi ile hastalık alevlenmesinin daha az görüleceği araştırılmış. 3. yılın sonunda hastalık alevlenmesi mikofenolat grubunda %16 oranında görülürken bu oran azatiyoprin grubunda %32 olarak ( 2 kat daha fazla) bulunmuş. Ek olarak mikofenolat’ın azatiyoprin’e üstünlüğünün hastanın almış olduğu indüksiyon tedavisinin hangi ilaç ile yapıldığından (siklofosfamid, mikofenolat vb.) etkilenmediği görülmüş. Çalışmada hastalık ile ilişkili pek çok parametre daha değerlendirilmiş ve hemen hepsinde mikofenolat, azatiyoprinden üstün bulunmuş.

Sonuç olarak bu çalışmanın sonuçlarına göre lupus böbrek tutulumunun idamesinde mikofenolat’ı kullanmak azatiyoprin’e göre daha avantajlı gibi gözüküyor. Diğer taraftan, 3 yıllık takip süresi uzun gibi gözükse de eski lupus çalışmalarından elde ettiğimiz deneyim bu hastalarda ilaçların gerçek etkileri hakkında fikir sahibi olmak için 5-20 yıl gibi bir süre ile takibin gerekli olduğu yönünde.

Kinetics of viral loads and risk of hepatitis B virus reactivation in hepatitis B core antibody-positive rheumatoid arthritis patients undergoing anti-tumour necrosis factor alpha therapy. Ann Rheum Dis 2011;70:1719–1725.

Dünya nüfusunun üçte birinin hepatit B virüsü ile enfekte olduğu biliniyor. Geçtiğimiz 10 yılda yoğun aşılama kampanyaları sayesinde ülkemizde hastalığın görülme sıklığı önemli ölçüde azalsa da, halen toplumun yaklaşık olarak %5’inin bu virüsü taşıdığı bilinmekte. Hepatit B virüsü, kişiden kişiye kan yoluyla, cinsel yolla ve anneden bebeğe bulaşabilen, karaciğeri etkileyerek hepatit ve bunun bir belirtisi olarak sarılık oluşturabilen bir virüs. Virüsün bulaşmasını takiben hastaların büyük bir bölümünde vücudun savunma mekanizmaları virüsü temizlese de, virüsle karşılaşan kişilerin %5-10 kadarında hastalık kronikleşiyor. Hepatit B’nin kronikleştiği kişilerin ise yüzde 20-40’ı siroza yakalanıyor ve bunların da yaklaşık dörtte birinde karaciğer kanseri gelişiyor. Hastalığın sonuçlarının ciddiyetine rağmen toplumda olguların çok azına tanı konulmakta, ve pek çok insan Hepatit B virüsü taşıdığını bilmeden, tehlikenin farkında olmadan yaşamaya devam etmekte.

Yukarıda da belirttiğim gibi konunun toplum geneli için önemine ek olarak, bu durum çeşitli romatolojik hastalıklar nedeniyle (romatoid artrit, ankilozan spondilit, psöriatik artrit) anti-TNF grubu (infliksimab, etanercept, adalimumab) ilaç başlanılacak hastalar için ayrı bir önem göstermekte. Bu grup ilaçların vücutta uykuya yatmış durumda bekleyen hepatit B virüsünü uyandırarak (reaktive ederek) yeniden iltihap yarattığı, ilaçların kullanıma girmesinden kısa bir süre sonra fark edildi. Böyle durumlar anti-TNF grubu ilaçların kullanımına engel değil ancak hastaya bu ilaçlar ile beraber hepatit B virüsü için de tedavi başlanılması gerekiyor.

Kişinin hepatit virüsü ile karşılaşıp karşılaşmadığını ve karşılaştı ise vücudun buna karşı nasıl bir reaksiyon gösterdiğini anlamamıza yarayan çeşitli laboratuvar testleri mevcut. Yakın zamana kadar çoğu hekim, anti-TNF ya da diğer bağışıklık sistemini baskılayan ilaç başlayacağı hastalarına bu testlerden sadece 1 ya da 2 tanesini yaparak hastanın hepatit B durumu hakkında karar vermeye çalışıyordu. Romatolog olarak çoğunlukla yaptığımız uygulama eğer hastada “HBsAg” testi pozitif ise, hastayı gastroenteroloji uzmanına yönlendirerek uygun anti-viral tedavi almasını sağlamak, “anti-HBs” pozitif ise hastanın daha önceden virüsle karşılaşıp bağışıklık geliştirmiş olduğuna kanaat getirerek (doğal ya da aşılama yoluyla) herhangi bir girişimde bulunmamaktı.

Tayvanlı araştırmacılar (Dünyada hepatit B’ni en sık olarak görüldüğü ülkelerden biri)  tarafından yürütülen ve Annals of the Rheumatic Diseases’in Ekim 2011 sayısında yayınlanan bir çalışma ise yukarıda saydığımız testlere ek olarak “anti-HBc” testinin yapılmasının, bir şekilde gizli kalmış (diğer 2 test ile tanınamayan) Hepatit B hastalarını da ortaya çıkartarak bu hastaların uygun şekilde izlenmesi ve gerektiğinde anti-viral tedavi almasına yardımcı olabileceğini ortaya koydu.

Sonuç olarak, anti-TNF grubu ilaçlardan birisini kullanacak iseniz, bu ilaçlara başlamadan önce sizden şu üç testin (HBsAg, Anti-HBc, ve anti-HBs) istenmiş olduğundan emin olunuz.

Lupus’lu bir bayan çocuk sahibi olmak istediğini söylediğinde bu isteği soğuk kanlılıkla karşılayacak doktor bulmak kolay değildir. Gerçekten çoğu hekim lupuslu bir hastasının gebe kalmasını, gelişebilecek problemlerin, özellikle de hastalık alevlenmesinin başlangıcı olarak görür. Bunun temelinde yatan ise konu ile ilgili eski çalışmalara dayanan yerleşmiş önyargılardır.

Lupuslu hastalarda gebeliğin seyri ile ilgili yürütülen PROMISSE çalışmasının sonuçları ACR toplantısında (kısmen) sunuldu. Bu çalışmanın sonuçları lupuslu gebelerde komplikasyon riskinin (%19) normal bireylerden (%10) fazla olduğunu doğrulamakla birlikte söz konusu risk eski çalışmalara göre (%30) daha az bulunmuş.

Çalışmanın en dikkat çekici bulgusu ise, ciddi hastalık alevlenmesinin hastaların çok az bir bölümünde (%4) gözlenmesi ve bu durumun da steroid kullanımıyla çoğunlukla kontrol altına alınabilmesi. Ek olarak, gebe kalındığı dönemde hastalığın aktif olmaması kaydıyla hastada böbrek tutulumu dahi olsa bu gebelik sırasında ciddi bir alevlenme olacağı anlamına gelmiyor. Sonuç olarak PROMISSE çalışması, lupuslu hastaların gebeliğinde (önyargılarımızın aksine), hem hekimlerin hem de hastaların çok fazla tedirgin olmaması gerektiği mesajını veriyor. Bu mesaj elbette tedbiri elden bırakma anlamına gelmiyor. Bu bağlamda çocuk sahibi olmak isteyen lupuslu kadınlara 2 öneride bulunulabilir; 1- hastalığın aktif olmadığı dönemde gebe kalınması 2- gebelik süresince yüksek riskli gebelikler konusunda uzmanlaşmış bir kadın doğum uzmanı ile romatoloji uzmanının ortak takibi altında bulunulması.

Waist circumference and all-cause mortality in a large US cohort. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1293-301.

Bu blogun temel amacı romatolojinin ilgi alanına giren güncel makaleler uzerine değerlendirmelerde bulunmak olsa da, zaman zaman sizlerin ilgisini çekebilecek romatoloji dışındaki makalelere de yer vermek uygun olur diye düşünüyorum. Aslında inceleyeceğimiz makaleye romatoloji dışında demek zor, çünkü makale romatolojinin ana dalı olan iç hastalıklarının son derece saygın dergilerinden biri olan Archives of Internal Medicine’in 9 Ağustos 2010 tarihli sayısında yayınlandı.

Şişmanlığın iyi bir şey olmadığını çoğumuz öğrendik, artık “bir dirhem et bin ayıp örter” diyen kimselere pek rastlamıyoruz. Araştırmacıların yeni gündem maddesi ise göbek. Gerçekten de son yıllarda göbek hadisesine fena halde takmış durumdalar. İleri sürülen (ve büyük oranda da ispatlanan) görüş, tip 2 diyabet, koroner arter hastalığı gibi pek çok hastalığın gelişimi için göbek çevresinin kilodan daha ciddi ve belirleyici bir risk faktörü olduğu yönünde.

Araştırmacılar bu bulgulardan yola çıkarak, yaşları 50’nin uzerindeki 100.000 kişiyi (az buz değil) 10 yıldan uzun sure, ölüm oranları (belli hastalıklara bağlı değil, tüm nedenlere bağlı ölümler) yönünden takip etmişler. Daha detaylı tanımlamak gerekirse; bu 100.000 kişinin göbek çevreleri, kiloları ve boyları ölçülerek takip edilmeye başlanmış. 10 yıl içinde ölenler ve hayatta kalanlar takip edilerek, göbek çevresinin bu sure içerisinde ölüm ile olan ilişkisi araştırılmış (uzun vadede hepimizin ölümlü olduğu dolayısı ile nihai  ölüm riskimizin %100 olduğunu hatırlatmama gerek yok sanırım).

Peki kimi göbekli kimi göbeksiz kabul etmeliyiz? Genel olarak; göbek çevresinin erkeklerde 102 cm’den fazla, kadınlarda ise 88 cm’den fazla olması “göbeklilik” olarak kabul ediliyor.  Bu tanımlamaya bakılırsa, A.B.D’de yaşları 50’nin uzerinde erkeklerin %50’si, kadınların ise %70’i göbekli durumda (İtiraf etmeliyim ki bu oranlar kendimi iyi hissetmemi sağladı).

Gelelim araştırmanın sonuçlarına;

1-    Göbek çevreniz ile ölüm riskiniz arasında gayet belirgin bir ilişki var. Yani normal kabul edilen göbek çevresinin uzerine eklenen her santimetre, bir şekilde ömrünüzden götürüyor.

2-     Yaşınız 50’nin uzerinde ise, erkek iseniz ve göbek çevreniz 120 cm’den fazla ise önümüzdeki 10 yıl içinde ölüm riskiniz (Allah geçinden versin elbette ama) göbek çevresi normal olan birisine gore 2 kat artmış durumda. Benzer şekilde yaşı 50’nin uzerinde olan bir kadın iseniz ve göbek çevreniz 110 cm’nin uzerinde ise ölüm riskiniz erkeklere kıyasla daha da artmış durumda (2.3 kat)

3-    Kanaatimce çalışmanın sonuçlarını daha ilginç hale getiren ise göbek çevresi ile ölüm riski arasındaki ilişkinin kilodan bağımsız olması. Başka bir deyişle kilo olarak zayıf kabul edilecek bir kiloda olsanız bile şayet göbekli iseniz ölüm riskiniz ayni şekilde artmış durumda.

Uzun lafın kısası, uzun ve de sağlıklı yaşamak istiyorsanız göbekten kurtulmanın bir yolunu bulacaksınız. Yukarıdaki ölçümlere gore kendisi de göbekli sayılan birisi olarak, makalenin tartışma kısmında göbekten kurtulmanın bir yolu yazılmış mi diye aranıp durdum. Maalesef araştırmacılar bu konuda suya ve sabuna dokunmamayı tercih etmişler. Dolayısıyla bu konuda önerisi olan herkese açığız…

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Whether the weather influences pain? Results from the EpiFunD study in North West England. Rheumatology (Oxford). 2010 Aug;49(8):1513-20.

Romatolog ve hatta doktor olmadan once de sikca duydugum birseydi, romatizmasi olan hastalarin “yagmurlu ya da kotu havalarda” agrilarinin arttigini ifade etmeleri. Romatolog olduktan sonra elbette bu sozleri daha sikca duyar oldum. Hatta bazen tanimadigim ama ne is yaptigimi soran kisilere romatolog oldugumu soyledigimde, yuzlerinde ciddi bir ifade ile ilk kurduklari cumlenin “Himmm…benim dizlerim yagmur yagacagini anlar” olmasini biraz hayretle karsiladim.

Eminim hasta iseniz ve bu yaziyi okuyorsaniz, siz de benim neden sasirdigima “sasiriyorsunuz”dur. Gercekten de, hastalarin cephesinden olaya bakildiginda bu olay cok dogal ve biz doktorlarin bu kadar dogal bir olayi anlamakta zorluk cekmeleri pek anlasilir bir sey degil. Doktorlarin tarafindan bakildiginda ise, hava durumu ile romatizmal agrilarin iliskisi biraz tartismali bir durum.

Benim bu konudaki kisisel gorusum (bilimsel bir temele dayanmayan) ise 2 maddede ozetlenebilir; 1-Bu kadar insan (farkli milliyet, farkli kultur, farkli sosyoekonomik gruplardan) boyle bir iddiada bulunuyor ise gercekten bir iliski olma ihtimali vardir (neden-sonuc iliskisi olmak zorunda degil), 2- Boyle bir iliski varsa bile bu durumu hastalarin lehine cevirmek icin yapabilecek cok fazla birsey yok (surekli kurak ve sicak iklimde yasamak disinda). Isin ilginc yani, bu konuyu acikliga kavusturmak icin yapilmis fazla calisma da yok.

Arastirmacilar bu durumdan yola cikarak, Kuzey Ingiltere’de (herhalde yagmur bol olsun diye ozellikle secilmis !) romatizmal (kas-iskelet) agrilar ile hava durumunun iliskisini arastirmislar. Calisma esasen bir anket calismasi. Anket deyip gecmemeli, calisma oldukca iyi bir tasarima sahip. Arastirma belli bir bolgeye bakan 3 aile hekimligi unitesinde kayitli yaslari 25 ile 65 arasinda degisen 2761 hasta uzerinde yurutulmus. Gerekli izinler alindiktan sonra hastalara anket formu gonderilerek  gecen ay icerisinde agrilari olup olmadigi ve olmus ise agrinin ozellikleri ile ilgili sorular sorulmus (agri “gunluk agri” ve de “kronik yaygin agri” olarak siniflandirilmis). Bu sorularin ardindan hastalara o gun (anket sorularini yanitladiklari gun) agrilarinin olup olmadigi sorulmus. Meteorolojiden ise ilgili anket gununun sicaklik, nem, yagis miktari, kac saat gun isigi oldugu gibi detayli hava durumu bilgileri alinmis. Ayni islemler hem birinci hem de dorduncu yilda olmak uzere 2 defa tekrarlanmis.

Ankete katilanlarin % 41.5’u gunluk agri (kisa sureli agri), % 15.3’u ise kronik yaygin agri (KYA) yakinmalari oldugunu bildirmis.  Her iki agri turunun de en cok kis mevsiminde rapor edildigi, bunu azalan siklikta sonbahar, ve bahar aylarinin takip ettigi gorulmus. Kis ile karsilastirildiginda yaz aylarinda gunluk agri’da % 27, KYA’da % 57’lik bir azalma oldugu gozlenmis.

Yagis durumu ve hava basinci ile bir iliski gosterilememis.

Agri ile en kuvvetli iliski, gun isigi suresi ve de hava sicakligi arasinda bulunmus. Yani ne kadar uzun sure gun isigi var ve de ne kadar sicak ise agri o kadar az. Detaya girmek gerekirse; gunde en az 6 saat gun isigi var ve de hava sicakligi 17.5 C uzerinde ise agrilarda belirgin azalma gozlenmis.

Arastirmacilar, yukaridaki sorgulara ek olarak oldukca can alici bazi sorulara da yanit aramislar (hava durumu ile agri iliskisini aciklayacak baska nedenleri ortaya cikartabilmek, dolayisi ile bu iliskinin neden sonuc iliskisi olup olmadigini anlamak icin). Bu sorular da calismanin sonuclarinin yonunu degistirmis.

Soyle ki,

1-uyku kalitesi iyi ve gunluk egzersiz suresi fazla ise her iki agri miktarinin azaldigi

2- anketi gunesli ve de sicak gunlerde dolduran kisilerin uyku kalitesi ve egzersiz surelerinin fazla oldugu gozlenmis.

Baska bir ifade ile, hava durumu ile agrilar arasinda gozlenen iliskinin, hava durumunun kendisinden ziyade, bu durumun yol actigi uyku kalitesi ya da egzersiz suresi gibi faktorler ile iliskili olabilecegi ortaya konmus. Gecekten de bu faktorler icin duzeltme yapildiginda (bu biraz acili matematiksel bir islem), hava sicakligi ya da gun isigi suresi ile agrilar arasinda gozlenen guclu iliskinin oldukca zayifladigi gozlenmis.

Sonuc olarak, hava durumu ile agrilar arasinda gozlenen iliskide nedensellik yok gibi.  Bunun pratik anlami nedir diye soruyorsaniz, hastalarin cok sordugu bir soru ile aciklayayim durumu.

Soru _ “ Agrilarimi azaltmak icin daha az nemli ve daha sicak iklimi olan bir sehire mi tasinsam acaba?’

Yanit _ “ Hayir, hic tasinmaniza gerek yok, bunun yerine hava ne kadar kotu olursa olsun egzersiz yapmanin bir yolunu bulun ve doktorunuzdan uyku problemlerinin cozumu icin yardim isteyin”

Halen anlasilmadi ise asagidaki sekle bakin efendim …

Mavi oklar gercekte olan ilisikiyi, kirmizi ok ise gercekte olmayip hastalar tarafindan algilanan ilsikiyi gosteriyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Does pregnancy provide vaccine-like protection against rheumatoid arthritis?Arthritis Rheum. 2010 Jul;62(7):1842-8.

Turkce klavyeye ulasamadigim icin gonderideki karakterler Turkce degil, ozur dilerim.

Anne olmak romatoid artrite karsi koruyucu ama cocugunuz okula baslayincaya kadar… Nedenini merak ediyorsaniz yanit mitolojide gizli …

University of Washington, Seattle’da (A.B.D) yapilan calismanin sonuclarina gore gebelik ve cocuk dogurmanin kadinlarda romatoid artrit gelisim riskini azalttigi ve bu koruyucu etkinin dogumu takip eden erken donemde yuksek olup ilerleyen yillarda azaldigi (tipki bir asi gibi) ortaya kondu.

Bir önceki gönderimde dolayli da olsa gebelik ve romatoid artrit (RA) ilişkisinden bahsetmiştim. Tam o gonderiyi yukledigim sirada ARTHRITIS & RHEUMATISM’in Temmuz sayisinda yayinlanan RA ve gebelik iliskisi uzerine bir baska makale dikkatimi cekti ve sizlerle paylasmak istedim.

ilk olarak bu calismada ‘RA ile gebelik iliskisi’ kavrami ile neyin kastedildigine aciklik getireyim. Burada RA ile gebelik iliskisinden kastedilen, gebelik ve dogumun kadinlarda RA gelisim riski uzerine olan etkisi (yani zaten RA tanisi almis kadinlarin gebe kalmasi durumunda hastaligin seyrinin nasil olacagi degil). Uzun yillardir, gebelik ile RA gelisim riski arasinda bir iliski oldugu biliniyor. Bununla birlikte su ana kadar yurutulen 11 tane epidemiyolojik calismaya ragmen gebelik RA gelisim riskini arttiriyor mu yoksa azaltiyor mu karara varilabilmis degil (kimi arastirmalar arttiriyor, kimileri azaltiyor, bir kismi da ikisinin birbiri ile iliskisi yok seklinde sonuclanmis). Neden sonuclarin birbirinden farkli oldugu ayrica tartisilabilecek bir konu olmakla birlikte, en temel neden cok fazla sayida analizi karistirici etmenin varligi.

Tahmin edeceginiz uzere (!) Guthrie ve arkadaslari karistirici etkenlere en aza indirgeyecek bir olgu-kontrol calismasi tasarlamislar. Arastirmacilar “gebelik, RA gelisimine karsi koruyucu rol oynar” seklindeki varsayimlarini test etmek amaci ile, yeni RA tanisi konulmus bir kadin grubu (olgu grubu, 310 kisi) ve saglikli bir kadin grubu (kontrol grubu, 1418 kisi) alarak bu iki grubu gebelik oykuleri yonunden (gebelik sayilari, gebelik yaslari vb.) birbirleri ile karsilastirmislar.

Her iki gruptaki kadinlar hic dogum yapmamislar ve en az 1 dogum yapmis olanlar olarak siniflandirildiginda, RA grubundaki kadinlarin %69’unun en az 1 dogum yapmis oldugu, bu oranin saglikli bireylerde %78 oldugu gozlenmis. Baska bir ifade ile dogum yapmis kadinlar hic dogum yapmamis olanlar ile kiyaslandiginda, dogum yapmis olanlarda RA gelisme olasiliginin %40 azalmis oldugu ortaya konmus.

Calismanin bunun haricinde 2 onemli bulgusu daha var. Bunlardan ilki, gebeligin koruyucu etkisinin, RA gelisimi yonunden ek genetik risk faktorlerine (paylasilmis epitop gibi) sahip kadinlarda daha belirgin olmasi.

Ikinci ve kanaatimca en onemli bulgu ise, son cocugun dogumunu takip eden 1-5 yil icerisinde RA gelisim riskinin dusuk oldugu (yani gebeigin RA gelisimini onledigi), ancak bu riskin 5 yilin sonunda giderek arttigi (gebeligin koruyucu etkisinin ortadan kalktigi).

Her ne kadar su asamada elimizde kesin bulgular olmasa da, gebeligin hangi mekanizma ile RA gelisimini engelleyebilecegi bu ikinci bulguda gizli gibi. Gebelik ve gebelik ile iliskili cogu hastalikta genellikle hormonal degisimler sorumlu tutulur. Bununla birlikte, gebelige bagli hormonal degisikliklerin dogum ile normale donecegi gozonunde bulunduruldugunda bunun yillar sonra gelisebilecek RA riskini belirleme olasiligi dusuk gozukuyor.

Iste bu noktada arastirmacilar “mikrokimerizm”in sorumlu mekanizma olabilecegini ileri surmusler. Mikrokimerizm kelimesi “o da ne simdi?” dedirtse de Anadolu topraklarinin yabanci olmadigi bir kelime. Kimera (Latince,Chimaera) mitolojide bugunku Antalya civarinda yasadigi dusunulen vucudunun bir bolumu aslan bir bolumu keci ve bir bolumu de yilan olan ve ustune ustluk agzindan ates puskurten bir yaratik (sadece mitoloji oldugunu tekrara gerek var mi?). Mikrokimerizm ise, bireyde az miktarda da olsa kendine ait olmayan (genetik olarak farkli) hucrelerin yerlesik olarak varligini surdurmesi olarak tanimlanabilir (yani mitolojideki farkli genetik yapilari birarada tasiyan yaratiga benzer sekilde, ama cok fazla da degil !). Bu durumun en iyi bilinen ornegi ise gebelik suresince plesenta yolu ile anneye gecen fetuse (bebek) ait hucrelerin anne vucuduna yerleserek, dogumdan yillar sonra bile yasamaya devam etmesi. Boyle bir durum az ya da cok gebeliklerin %50-75’inde gorulebiliyor ve cogunlukla korkulacak bir durum degil. Diger taraftan kimi zaman hastalik nedeni (bazi otoimmun hastaliklar) kimi zaman da koruyucu olabiliyor. Her ne kadar su asamada elde kesin kanitlar bulunmasa da, dogum sirasinda fetusten anneye gecen saglikli hucrelerin anne vucudunda koruyucu (RA gelisimine karsi) rol oynayabilecegi ileri suruluyor.

Sonuc olarak gebelik kadinlari RA gelisimine karsi koruyor gibi. Ancak bu aynen asinin koruyuculuguna benziyor, yani belli bir sure sonra etkisini kaybediyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Measuring multiple etanercept levels in the breast milk of a nursing mother with rheumatoid arthritis.J Rheumatol. 2010 Jul;37(7):1551.

Romatoid artrit (RA) genel olarak gebelik süresince sessiz seyredebiliyor. Ama çoğunlukla karşılaştığımız durum, doğumun hemen sonrasında hastalığın tekrar geriye gelişi (çoğu zaman gebelik öncesinden daha şiddetli olarak). Günümüzde RA tedavisinde kullanabileceğimiz çok sayıda etkin tedavi yöntemi mevcut olmakla birlikte, bu ilaçların büyük bir kısmının anne sütüne geçme ihtimali, süt veren anneleri tedavi edebilmemizin önündeki en büyük engel.

TNF inhibitörleri son yıllarda oldukça sık kullandığımız etkili bir ilaç grubu. Etanercept (Enbrel) de bu grubun üyesi olan, sadece RA değil, ankilozan spondilit ve psöriatik artrit gibi hastalıkların tedavisinde de kullandığımız bir ilaç. Diğer taraftan süt veren annelerde kullanımı hakkında bilgilerimiz oldukça sınırlı. Dolayısı ile etanercept’in süt veren annelerde kullanımı ile ilgili her türlü bilgi son derece önemli.  İşte bu noktada Journal of Rheumatology’nin Temmuz sayısında yayınlanan çalışmayı önemli buluyorum (kanıt hiyerarşisindeki yeri çok yukarılarda olmasa da).

Keeling ve arkadaşları tarafından yapılan çalışma, “yüzlerce hasta ile yapılmış randomize kontrollü” çalışmaların aksine sadece 1 hastanın takip sonuçlarına dayanan bir çalışma. Evet, yanlış duymadınız, sadece bir hasta, başka bir deyişle bu çalışma bir olgu sunumu.

Araştırmacıların ifadesine göre, RA tanısı ile takip edilen ve gebeliği süresince herhangi bir sorun yaşamayan 34 yaşındaki kadında, gayet sağlıklı bir kız bebek dünyaya getirdikten 3 ay sonra hastalık alevlenmesi gözlenmiş. Bunun üzerine hastanın da onayı alınarak etanercept başlanılmasına karar verilmiş. Bu noktada, çok da alışık olmadığımız bir şey olmuş (en azından benim); hasta kendisinden süt örnekleri alınarak bu örneklerde ilaç düzeylerinin ölçülmesini istemiş.

Hastanın bu isteği geri çevrilmeyerek (!),hem etanercept’in 25 mg’lık formunu (haftada 2 defa) hem de 50 mg’lık formunu  (haftada 1 defa)  kullanmakta iken, 2 ay süre ile süt örnekleri alınmış. Sonuç olarak yapılan ölçümlerde anne sütündeki etanercept miktarının ihmal edilebilir (herhangi bir şekilde bebeğe etkili olmayacak) düzeyde olduğu gösterilmiş.

Elbette çalışmanın sadece 1 hastadaki gözlemi yansıtması, elde edilen sonuçların genellenebilirliğini bir miktar azaltıyor. Bununla birlikte, az da olsa bir bilginin olması, hiç fikrimizin olmamasından daha iyidir diyorum. Literatürü araştırdığımda, daha önce yayınlanmış aynı bu olguya benzer (süt verirken etanercept kullanmış ve hem süt hem de bebeğin kanındaki ilaç düzeylerinin zararsız olduğu gösterilmiş) 2 tane daha olgu olduğunu gördüm.

Sonuç itibarı ile şu anki bilgilerimize göre emziren annelerin etanercept kullanmasında bir sakınca gözükmüyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

A randomized, double-blind, controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum. 2010 ;62(7):1862-1869.

Yazıyı sonuna kadar okumaya vakti ya da sabrı elvermeyenler için yukarıdaki sorunun yanıtını en baştan vereyim.

Deneyimli ellerde (bunun ne olduğunu tarif etmek çok zor !) yapıldıktan sonra uygulamanın ultrason (US) eşliğinde ya da US olmadan yapılmasının tedavinin etkinliği üzerinde fazla bir etkisi yok. Yani eklem içi enjeksiyonun US eşliğinde yapılması hastaya daha yüksek oranda ya da daha hızlı bir iyileşme sağlamıyor.

Diğer taraftan, ilacın eklem içerisine ulaşması ile etkinliği arasında ilişki var ve US eşliğinde ilacın eklem içerisine ulaşma ihtimali daha yüksek. Bunun pratik sonucu da US imkânınız yok ise kendinizi fazla üzmemek, ama elde böyle bir imkân var ise, eklem içi enjeksiyonları (özellikle omuz, dirsek, el bileği gibi eklemlere yapılacak) US eşliğinde yapmaya çalışmak.

Eklem içerisine kortikosteroid (KS) enjeksiyonu 1950’lerden bu yana romatoloji pratiğinde yer alan etkili bir tedavi yöntemi. Özellikle 1 ya da 2 eklemde kısa süreli bir hastalık alevlenmesi olması durumunda hastanın tüm ilaçlarını gözden geçirip dozlarını arttırmak yerine, iltihaplı eklemlere KS enjekte etmek çok daha hızlı ve yüz güldürücü sonuçları olan bir uygulama. Uzun yıllardır ve oldukça sık uyguluyor olmamıza rağmen uygulamanın etkinliği hakkındaki fikirlerimiz çoğunlukla 1970’lerde yapılan çalışmalara dayanıyor (çok fazla fikrimiz yok demenin kibarcası).

Bu noktada en pratik sorun neden bazı hastalarda KS enjeksiyonu etkili iken bazılarında etkili olmadığı. Bu soruya verilebilecek en akla yatkın yanıt ise, etkisiz olduğu durumlarda verdiğimiz ilacın eklem içerisine ulaşmamış olabileceği.  İlacın eklem içerisine ulaşmaması (biz eklem içerisine yaptığımızı düşünsek de) sık karşılaşılan bir durum (%30-70). Yani nerede ise eklem içerisine ulaşması istisna sayılacak bir durum. İlacın eklem içine ulaşması (enjeksiyonun doğru yapılması) ile tedavinin etkinliği arasında yukarıda değindiğim gibi teoride bir ilişki mümkün olsa da bu konu ile ilgili yapılmış çalışma çok az ve sonuçları da yeterince aydınlatıcı değil (toplam 2 çalışma var, 1 tanesinde böyle bir ilişki gösterilirken diğerinde gösterilmemiş).

Ultrason son 3-4 yıl içerisinde romatoloji pratiğinde çok sık kullanılmaya başlandı. Türk romatologlar da bu gelişmeyi tüm dünya ile eş zamanlı ve gayet yakından takip ettiler. Ülkemizde şu an çoğu üniversite ve araştırma hastanesi romatoloji kliniğinin kendisine ait US ünitesi bulunuyor. Ultrasonun romatolojideki başlıca kullanım alanı tanı amaçlı olsa da, peki ala US, eklem içi enjeksiyon yaparken yol gösterme amaçlı da kullanılabilir. Başka bir ifade ile US, enjeksiyonu yapan hekime eklem içerisinde olup olmadığı hakkında yol gösterici olabilir. El yordamı ile yapılan enjeksiyonların nerede ise 2/3’ünün ekleme ulaşmadığı düşünülürse, US eşliğinde yapılacak ilaç uygulaması ilacın eklem aralığına ulaşması ve dolayısı ile etkinliğini arttırabilir.

İngiltere’den Cunnington ve arkadaşlarının “eklem içerisine KS uygulamalarında US kullanmalı mıyız?” yanıt aradıkları çalışma ARTHRITIS & RHEUMATISM’in Temmuz sayısında yayınlandı.

Çalışmanın amaçları (birden fazla amacı var) eklem içerisine US eşliğinde yapılan enjeksiyon ile muayene eşliğinde yapılan(el yordamı ile herhangi bir cihaz kullanmaksızın) enjeksiyonu çeşitli açılardan birbiriyle karşılaştırmak.

Nedir bu karşılaştırmalar?

1- enjeksiyonun eklem içerisine ulaşma oranı (doğruluk oranı)

Bunu nasıl anladıkları sorusu bazılarınızın aklına takılmış olabilir. Araştırmacılar, bu amaçla enjekte edilecek ilacın içerisine bir miktar kontrast madde karıştırıp, enjeksiyon sonrası her hastanın düz eklem grafisini (X-ray) çekmişler.

2- enjeksiyon ile elde edilen klinik iyileşme

3- klinik iyileşmenin ilacın eklem içerisine ulaşması ile ilgisi olup olmadığı

4- Bunlara ek olarak, hastaları doğrudan ilgilendirmese de, biz doktorlar için ilginç bir soruyu da araştırmışlar; doktor enjeksiyonu yaptığında bunun eklem içerisine gidip gitmediğini tahmin edebiliyor mu?

Gelelim çalışmanın sonuçlarına;

Tahmin edilebileceği üzere, US eşliğinde yapılan enjeksiyonların eklem aralığına ulaşma oranı (%83) US olmadan yapılan enjeksiyonlardan (%66) daha yüksek. Aslında bu çalışma, el yordamı ile yapılan eklem içi enjeksiyonun gayet hedefi bulduğunu gösteriyor (eski çalışmaların aksine).

Hastanın klinik anlamda gördüğü fayda (ağrı, tutukluk, vb.) açısından (ki büyük oranda önemli olan da bu zaten) enjeksiyonun US eşliğinde ya da standart yöntemle yapılması arasında bir fark gözlenmemiş.

Tüm hastalar enjeksiyonun eklem içerisine ulaştığı ve ulaşmadığı hastalar olarak ikiye ayrıldığında (uygulamanın hangi yöntemle yapıldığından bağımsız); enjeksiyonun hedefe ulaştığı hastalarda uygulama klinik anlamda daha etkin. Başka bir deyişle eklem içi uygulamanın etkili olmasını istiyorsanız, ilacı “eklem içerisine” ulaştıracaksınız.

Bu ilişkiye rağmen, bu çalışmada US eşliğinde ilaç uygulamasının klinik etkinlik anlamında standart yöntemden neden daha üstün olmadığı sorusunun yanıtı, benim kanaatime göre, bu çalışmada US olmadan yapılan enjeksiyonun hedefi tutturma oranının bir hayli yüksek ve US eşliğinde yapılan enjeksiyona yakın olması (%66 vs %83).

US eşliğinde enjeksiyonu yapan hekimler, ilacın eklem aralığına ulaşıp ulaşmadığı konusunda daha doğru tahminde bulunuyor. Yukarıdaki resme bakarsanız bunun neden böyle olduğunu anlamak kolay, neticede doktor enjeksiyonu yaparken iğne ucunun nerede olduğunu görüyor.

Bu çalışmanın pratik sonucuna gelince onu zaten en baştan vermiştim…

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

haber kategorileri