You are currently browsing the monthly archive for Aralık 2011.

Doç. Dr. İsmail Şimşek

Her ne kadar lupus tedavisinde geldiğimiz nokta, 10-20 sene öncesine kıyasla çok iyi olsa da,  gerek etkinlik gerekse yan etki azlığı yönünden arzu edilen tedavi hedeflerine halen ulaşılamadığını üzülerek belirtmek isterim.

Lupus tedavisinde günümüzde kullanılan ilaçların büyük bir bölümü başka hastalıklar için tasarlanmış ya da kullanıma girmiş ilaçlar olup, bu ilaçlar SLE’de kullanım için bir şekilde diğer branşlardan ödünç alınmışlardır.  İyi bir gelişme olarak, son yıllarda bizzat lupus hastalık mekanizmaları dikkate alınarak hastalığa özgül ilaçlar geliştirilmeye çalışılmaktadır.

SLE’de hastalık gelişiminde, B lenfosit olarak adlandırılan bağışıklık sisteminin antikor oluşturmaktan sorumlu bir grup hücresinin rol oynadığı bilinmektedir.  Bu hücreleri uyaran bir faktör olan BLyS’in ( B lenfosit stimulatör) lupus hastalarının kanında artmış olarak bulunduğu ve bu faktörün kandaki düzeyi ile hastalık aktivitesi arasında ilişki olduğu çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Bu bağlamda, BLyS adlı faktörün etkisinin bir şekilde baskılanması lupus hastalığının tedavisinde mantıklı bir yol gibi gözükmektedir. Belimumab Benlysta ®, son 50 yılda lupus tedavisinde FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından onaylanan ilk ilaç olup BLyS adlı faktöre bağlanarak bunun etkinliğini ve dolayısıyla B lenfositlerin aktivitesini baskılamaktadır.

Belimumab ile lupus hastalarında yürütülen yeni klinik çalışmanın (BLISS-76) sonuçları Arthritis and Rheumatism’in Aralık 2011 sayısında yayınlandı. Bu çalışmada hastaların bir bölümüne standart tedavi (kortizon ve imuran, cellcept, plaquenil, vb.), bir bölümüne ise standart tedavi ve buna ek olarak Belimumab verilerek hastalık aktivitesinde 52. haftadaki iyileşme durumları ölçülmüş.

Çalışmanın birinci yılında, Belimumab verilen hastaların %43.2’sinde hastalık aktivitesi baskılanırken, sadece standart tedavi alan hastaların %33.5’luk bir bölümünde hastalık baskılanmış. Her ne kadar yüzde olarak bakıldığında aradaki fark büyük gözükmese de, sonuçlar istatistiki olarak anlamlı bulunmuş. Başka bir ifadeyle, Benlysta’nın tedaviye eklenmesi standart tedaviden daha etkili bulunmuş.

Sonuçlar umut verici olmakla beraber bu çalışmanın en önemli problemi (benim kanaatimce) çalışmaya katılan hastaların zaten standart tedavi ile düzelebilen eklem, cilt, ya da kan hücreleri etkilenmiş lupus’lulardan oluşması. Bu grup hastaları zaten halihazırda elimizdeki ilaçlar ile tedavi edebiliyoruz. Esas tedavide sıkıntı yaşadığımız grup olan nörolojik ve böbrek tutulumlu lupus hastaları ise ilginç bir şekilde bu çalışmaya dahil edilmemiş. Dolayısıyla esas yeni tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç duyduğumuz hasta grubunda “bu ilaç gerçekten işe yarıyor mu?” sorusunun yanıtını halen bilmiyoruz ve  bunun için Belimumab’ın böbrek ve nörolojik tutulumlu lupus hastalarında kullanıldığı çalışmalara ihtiyacımız var.

A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011 Dec;63(12):3918-30.   

Doç. Dr. İsmail Şimşek

Lupuslu bir hastada nefrit (böbrek iltihabı) gelişmesi hastalığın en ciddi komplikasyonlarından sayılır ve geçtiğimiz yıllarda lupus tedavisindeki tüm gelişmelere karşın, böbrek tutulumu sonrası hastalığın ilerleyerek diyalize girme sıklığında önemli bir azalma elde edilememiştir. Doktorlar tarafından lupus böbrek tutulumunun tedavisi 2 aşamalı olarak planlanır. Bu aşamalardan ilki indüksiyon adı verilen hastalığın alevli başlangıç döneminin baskı altına alınması, ikincisi ise idame dönemi olarak adlandırılan ve ilk aşamada baskı altına alınan hastalığın bir daha alevlenmesini önlemek için verilen daha uzun süreli tedavilerdir.

Romatologlar arasında uzun zamandır idame tedavisinde bir miktar daha pahalı olan mikofenolatın daha ucuz bir immünsüpresif olan azatiyoprinden bir üstünlüğü olup olmadığı tartışılmaktaydı. Lupus nefritinde tedavinin nasıl olması gerektiğine yanıt arayan ALMS (Aspreva Lupus Management Study) çalışmasının sonuçları The New England Journal of Medicine’in 17 Kasım tarihli sayısında yayınlandı.

Çalışmaya klas III, IV, ve V lupus böbrek tutulumu olan ve indüksiyon tedavisi (siklofosfamid ya da mikofenolat kullanarak) ile hastalığı baskı altına alınmış olan 227 lupus hastası katılmış. Hastaların bir bölümüne günde 2 gram mikofenolat mofetil, bir bölümüne ise 2mg/kg/gün azatiyoprin verilerek 3 yıl süre ile takip edilmiş.

Çalışmada temel olarak hangi idame tedavisi ile hastalık alevlenmesinin daha az görüleceği araştırılmış. 3. yılın sonunda hastalık alevlenmesi mikofenolat grubunda %16 oranında görülürken bu oran azatiyoprin grubunda %32 olarak ( 2 kat daha fazla) bulunmuş. Ek olarak mikofenolat’ın azatiyoprin’e üstünlüğünün hastanın almış olduğu indüksiyon tedavisinin hangi ilaç ile yapıldığından (siklofosfamid, mikofenolat vb.) etkilenmediği görülmüş. Çalışmada hastalık ile ilişkili pek çok parametre daha değerlendirilmiş ve hemen hepsinde mikofenolat, azatiyoprinden üstün bulunmuş.

Sonuç olarak bu çalışmanın sonuçlarına göre lupus böbrek tutulumunun idamesinde mikofenolat’ı kullanmak azatiyoprin’e göre daha avantajlı gibi gözüküyor. Diğer taraftan, 3 yıllık takip süresi uzun gibi gözükse de eski lupus çalışmalarından elde ettiğimiz deneyim bu hastalarda ilaçların gerçek etkileri hakkında fikir sahibi olmak için 5-20 yıl gibi bir süre ile takibin gerekli olduğu yönünde.

Kinetics of viral loads and risk of hepatitis B virus reactivation in hepatitis B core antibody-positive rheumatoid arthritis patients undergoing anti-tumour necrosis factor alpha therapy. Ann Rheum Dis 2011;70:1719–1725.

Dünya nüfusunun üçte birinin hepatit B virüsü ile enfekte olduğu biliniyor. Geçtiğimiz 10 yılda yoğun aşılama kampanyaları sayesinde ülkemizde hastalığın görülme sıklığı önemli ölçüde azalsa da, halen toplumun yaklaşık olarak %5’inin bu virüsü taşıdığı bilinmekte. Hepatit B virüsü, kişiden kişiye kan yoluyla, cinsel yolla ve anneden bebeğe bulaşabilen, karaciğeri etkileyerek hepatit ve bunun bir belirtisi olarak sarılık oluşturabilen bir virüs. Virüsün bulaşmasını takiben hastaların büyük bir bölümünde vücudun savunma mekanizmaları virüsü temizlese de, virüsle karşılaşan kişilerin %5-10 kadarında hastalık kronikleşiyor. Hepatit B’nin kronikleştiği kişilerin ise yüzde 20-40’ı siroza yakalanıyor ve bunların da yaklaşık dörtte birinde karaciğer kanseri gelişiyor. Hastalığın sonuçlarının ciddiyetine rağmen toplumda olguların çok azına tanı konulmakta, ve pek çok insan Hepatit B virüsü taşıdığını bilmeden, tehlikenin farkında olmadan yaşamaya devam etmekte.

Yukarıda da belirttiğim gibi konunun toplum geneli için önemine ek olarak, bu durum çeşitli romatolojik hastalıklar nedeniyle (romatoid artrit, ankilozan spondilit, psöriatik artrit) anti-TNF grubu (infliksimab, etanercept, adalimumab) ilaç başlanılacak hastalar için ayrı bir önem göstermekte. Bu grup ilaçların vücutta uykuya yatmış durumda bekleyen hepatit B virüsünü uyandırarak (reaktive ederek) yeniden iltihap yarattığı, ilaçların kullanıma girmesinden kısa bir süre sonra fark edildi. Böyle durumlar anti-TNF grubu ilaçların kullanımına engel değil ancak hastaya bu ilaçlar ile beraber hepatit B virüsü için de tedavi başlanılması gerekiyor.

Kişinin hepatit virüsü ile karşılaşıp karşılaşmadığını ve karşılaştı ise vücudun buna karşı nasıl bir reaksiyon gösterdiğini anlamamıza yarayan çeşitli laboratuvar testleri mevcut. Yakın zamana kadar çoğu hekim, anti-TNF ya da diğer bağışıklık sistemini baskılayan ilaç başlayacağı hastalarına bu testlerden sadece 1 ya da 2 tanesini yaparak hastanın hepatit B durumu hakkında karar vermeye çalışıyordu. Romatolog olarak çoğunlukla yaptığımız uygulama eğer hastada “HBsAg” testi pozitif ise, hastayı gastroenteroloji uzmanına yönlendirerek uygun anti-viral tedavi almasını sağlamak, “anti-HBs” pozitif ise hastanın daha önceden virüsle karşılaşıp bağışıklık geliştirmiş olduğuna kanaat getirerek (doğal ya da aşılama yoluyla) herhangi bir girişimde bulunmamaktı.

Tayvanlı araştırmacılar (Dünyada hepatit B’ni en sık olarak görüldüğü ülkelerden biri)  tarafından yürütülen ve Annals of the Rheumatic Diseases’in Ekim 2011 sayısında yayınlanan bir çalışma ise yukarıda saydığımız testlere ek olarak “anti-HBc” testinin yapılmasının, bir şekilde gizli kalmış (diğer 2 test ile tanınamayan) Hepatit B hastalarını da ortaya çıkartarak bu hastaların uygun şekilde izlenmesi ve gerektiğinde anti-viral tedavi almasına yardımcı olabileceğini ortaya koydu.

Sonuç olarak, anti-TNF grubu ilaçlardan birisini kullanacak iseniz, bu ilaçlara başlamadan önce sizden şu üç testin (HBsAg, Anti-HBc, ve anti-HBs) istenmiş olduğundan emin olunuz.

Lupus’lu bir bayan çocuk sahibi olmak istediğini söylediğinde bu isteği soğuk kanlılıkla karşılayacak doktor bulmak kolay değildir. Gerçekten çoğu hekim lupuslu bir hastasının gebe kalmasını, gelişebilecek problemlerin, özellikle de hastalık alevlenmesinin başlangıcı olarak görür. Bunun temelinde yatan ise konu ile ilgili eski çalışmalara dayanan yerleşmiş önyargılardır.

Lupuslu hastalarda gebeliğin seyri ile ilgili yürütülen PROMISSE çalışmasının sonuçları ACR toplantısında (kısmen) sunuldu. Bu çalışmanın sonuçları lupuslu gebelerde komplikasyon riskinin (%19) normal bireylerden (%10) fazla olduğunu doğrulamakla birlikte söz konusu risk eski çalışmalara göre (%30) daha az bulunmuş.

Çalışmanın en dikkat çekici bulgusu ise, ciddi hastalık alevlenmesinin hastaların çok az bir bölümünde (%4) gözlenmesi ve bu durumun da steroid kullanımıyla çoğunlukla kontrol altına alınabilmesi. Ek olarak, gebe kalındığı dönemde hastalığın aktif olmaması kaydıyla hastada böbrek tutulumu dahi olsa bu gebelik sırasında ciddi bir alevlenme olacağı anlamına gelmiyor. Sonuç olarak PROMISSE çalışması, lupuslu hastaların gebeliğinde (önyargılarımızın aksine), hem hekimlerin hem de hastaların çok fazla tedirgin olmaması gerektiği mesajını veriyor. Bu mesaj elbette tedbiri elden bırakma anlamına gelmiyor. Bu bağlamda çocuk sahibi olmak isteyen lupuslu kadınlara 2 öneride bulunulabilir; 1- hastalığın aktif olmadığı dönemde gebe kalınması 2- gebelik süresince yüksek riskli gebelikler konusunda uzmanlaşmış bir kadın doğum uzmanı ile romatoloji uzmanının ortak takibi altında bulunulması.

haber kategorileri