You are currently browsing the monthly archive for Temmuz 2010.

Does pregnancy provide vaccine-like protection against rheumatoid arthritis?Arthritis Rheum. 2010 Jul;62(7):1842-8.

Turkce klavyeye ulasamadigim icin gonderideki karakterler Turkce degil, ozur dilerim.

Anne olmak romatoid artrite karsi koruyucu ama cocugunuz okula baslayincaya kadar… Nedenini merak ediyorsaniz yanit mitolojide gizli …

University of Washington, Seattle’da (A.B.D) yapilan calismanin sonuclarina gore gebelik ve cocuk dogurmanin kadinlarda romatoid artrit gelisim riskini azalttigi ve bu koruyucu etkinin dogumu takip eden erken donemde yuksek olup ilerleyen yillarda azaldigi (tipki bir asi gibi) ortaya kondu.

Bir önceki gönderimde dolayli da olsa gebelik ve romatoid artrit (RA) ilişkisinden bahsetmiştim. Tam o gonderiyi yukledigim sirada ARTHRITIS & RHEUMATISM’in Temmuz sayisinda yayinlanan RA ve gebelik iliskisi uzerine bir baska makale dikkatimi cekti ve sizlerle paylasmak istedim.

ilk olarak bu calismada ‘RA ile gebelik iliskisi’ kavrami ile neyin kastedildigine aciklik getireyim. Burada RA ile gebelik iliskisinden kastedilen, gebelik ve dogumun kadinlarda RA gelisim riski uzerine olan etkisi (yani zaten RA tanisi almis kadinlarin gebe kalmasi durumunda hastaligin seyrinin nasil olacagi degil). Uzun yillardir, gebelik ile RA gelisim riski arasinda bir iliski oldugu biliniyor. Bununla birlikte su ana kadar yurutulen 11 tane epidemiyolojik calismaya ragmen gebelik RA gelisim riskini arttiriyor mu yoksa azaltiyor mu karara varilabilmis degil (kimi arastirmalar arttiriyor, kimileri azaltiyor, bir kismi da ikisinin birbiri ile iliskisi yok seklinde sonuclanmis). Neden sonuclarin birbirinden farkli oldugu ayrica tartisilabilecek bir konu olmakla birlikte, en temel neden cok fazla sayida analizi karistirici etmenin varligi.

Tahmin edeceginiz uzere (!) Guthrie ve arkadaslari karistirici etkenlere en aza indirgeyecek bir olgu-kontrol calismasi tasarlamislar. Arastirmacilar “gebelik, RA gelisimine karsi koruyucu rol oynar” seklindeki varsayimlarini test etmek amaci ile, yeni RA tanisi konulmus bir kadin grubu (olgu grubu, 310 kisi) ve saglikli bir kadin grubu (kontrol grubu, 1418 kisi) alarak bu iki grubu gebelik oykuleri yonunden (gebelik sayilari, gebelik yaslari vb.) birbirleri ile karsilastirmislar.

Her iki gruptaki kadinlar hic dogum yapmamislar ve en az 1 dogum yapmis olanlar olarak siniflandirildiginda, RA grubundaki kadinlarin %69’unun en az 1 dogum yapmis oldugu, bu oranin saglikli bireylerde %78 oldugu gozlenmis. Baska bir ifade ile dogum yapmis kadinlar hic dogum yapmamis olanlar ile kiyaslandiginda, dogum yapmis olanlarda RA gelisme olasiliginin %40 azalmis oldugu ortaya konmus.

Calismanin bunun haricinde 2 onemli bulgusu daha var. Bunlardan ilki, gebeligin koruyucu etkisinin, RA gelisimi yonunden ek genetik risk faktorlerine (paylasilmis epitop gibi) sahip kadinlarda daha belirgin olmasi.

Ikinci ve kanaatimca en onemli bulgu ise, son cocugun dogumunu takip eden 1-5 yil icerisinde RA gelisim riskinin dusuk oldugu (yani gebeigin RA gelisimini onledigi), ancak bu riskin 5 yilin sonunda giderek arttigi (gebeligin koruyucu etkisinin ortadan kalktigi).

Her ne kadar su asamada elimizde kesin bulgular olmasa da, gebeligin hangi mekanizma ile RA gelisimini engelleyebilecegi bu ikinci bulguda gizli gibi. Gebelik ve gebelik ile iliskili cogu hastalikta genellikle hormonal degisimler sorumlu tutulur. Bununla birlikte, gebelige bagli hormonal degisikliklerin dogum ile normale donecegi gozonunde bulunduruldugunda bunun yillar sonra gelisebilecek RA riskini belirleme olasiligi dusuk gozukuyor.

Iste bu noktada arastirmacilar “mikrokimerizm”in sorumlu mekanizma olabilecegini ileri surmusler. Mikrokimerizm kelimesi “o da ne simdi?” dedirtse de Anadolu topraklarinin yabanci olmadigi bir kelime. Kimera (Latince,Chimaera) mitolojide bugunku Antalya civarinda yasadigi dusunulen vucudunun bir bolumu aslan bir bolumu keci ve bir bolumu de yilan olan ve ustune ustluk agzindan ates puskurten bir yaratik (sadece mitoloji oldugunu tekrara gerek var mi?). Mikrokimerizm ise, bireyde az miktarda da olsa kendine ait olmayan (genetik olarak farkli) hucrelerin yerlesik olarak varligini surdurmesi olarak tanimlanabilir (yani mitolojideki farkli genetik yapilari birarada tasiyan yaratiga benzer sekilde, ama cok fazla da degil !). Bu durumun en iyi bilinen ornegi ise gebelik suresince plesenta yolu ile anneye gecen fetuse (bebek) ait hucrelerin anne vucuduna yerleserek, dogumdan yillar sonra bile yasamaya devam etmesi. Boyle bir durum az ya da cok gebeliklerin %50-75’inde gorulebiliyor ve cogunlukla korkulacak bir durum degil. Diger taraftan kimi zaman hastalik nedeni (bazi otoimmun hastaliklar) kimi zaman da koruyucu olabiliyor. Her ne kadar su asamada elde kesin kanitlar bulunmasa da, dogum sirasinda fetusten anneye gecen saglikli hucrelerin anne vucudunda koruyucu (RA gelisimine karsi) rol oynayabilecegi ileri suruluyor.

Sonuc olarak gebelik kadinlari RA gelisimine karsi koruyor gibi. Ancak bu aynen asinin koruyuculuguna benziyor, yani belli bir sure sonra etkisini kaybediyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

Reklamlar

Measuring multiple etanercept levels in the breast milk of a nursing mother with rheumatoid arthritis.J Rheumatol. 2010 Jul;37(7):1551.

Romatoid artrit (RA) genel olarak gebelik süresince sessiz seyredebiliyor. Ama çoğunlukla karşılaştığımız durum, doğumun hemen sonrasında hastalığın tekrar geriye gelişi (çoğu zaman gebelik öncesinden daha şiddetli olarak). Günümüzde RA tedavisinde kullanabileceğimiz çok sayıda etkin tedavi yöntemi mevcut olmakla birlikte, bu ilaçların büyük bir kısmının anne sütüne geçme ihtimali, süt veren anneleri tedavi edebilmemizin önündeki en büyük engel.

TNF inhibitörleri son yıllarda oldukça sık kullandığımız etkili bir ilaç grubu. Etanercept (Enbrel) de bu grubun üyesi olan, sadece RA değil, ankilozan spondilit ve psöriatik artrit gibi hastalıkların tedavisinde de kullandığımız bir ilaç. Diğer taraftan süt veren annelerde kullanımı hakkında bilgilerimiz oldukça sınırlı. Dolayısı ile etanercept’in süt veren annelerde kullanımı ile ilgili her türlü bilgi son derece önemli.  İşte bu noktada Journal of Rheumatology’nin Temmuz sayısında yayınlanan çalışmayı önemli buluyorum (kanıt hiyerarşisindeki yeri çok yukarılarda olmasa da).

Keeling ve arkadaşları tarafından yapılan çalışma, “yüzlerce hasta ile yapılmış randomize kontrollü” çalışmaların aksine sadece 1 hastanın takip sonuçlarına dayanan bir çalışma. Evet, yanlış duymadınız, sadece bir hasta, başka bir deyişle bu çalışma bir olgu sunumu.

Araştırmacıların ifadesine göre, RA tanısı ile takip edilen ve gebeliği süresince herhangi bir sorun yaşamayan 34 yaşındaki kadında, gayet sağlıklı bir kız bebek dünyaya getirdikten 3 ay sonra hastalık alevlenmesi gözlenmiş. Bunun üzerine hastanın da onayı alınarak etanercept başlanılmasına karar verilmiş. Bu noktada, çok da alışık olmadığımız bir şey olmuş (en azından benim); hasta kendisinden süt örnekleri alınarak bu örneklerde ilaç düzeylerinin ölçülmesini istemiş.

Hastanın bu isteği geri çevrilmeyerek (!),hem etanercept’in 25 mg’lık formunu (haftada 2 defa) hem de 50 mg’lık formunu  (haftada 1 defa)  kullanmakta iken, 2 ay süre ile süt örnekleri alınmış. Sonuç olarak yapılan ölçümlerde anne sütündeki etanercept miktarının ihmal edilebilir (herhangi bir şekilde bebeğe etkili olmayacak) düzeyde olduğu gösterilmiş.

Elbette çalışmanın sadece 1 hastadaki gözlemi yansıtması, elde edilen sonuçların genellenebilirliğini bir miktar azaltıyor. Bununla birlikte, az da olsa bir bilginin olması, hiç fikrimizin olmamasından daha iyidir diyorum. Literatürü araştırdığımda, daha önce yayınlanmış aynı bu olguya benzer (süt verirken etanercept kullanmış ve hem süt hem de bebeğin kanındaki ilaç düzeylerinin zararsız olduğu gösterilmiş) 2 tane daha olgu olduğunu gördüm.

Sonuç itibarı ile şu anki bilgilerimize göre emziren annelerin etanercept kullanmasında bir sakınca gözükmüyor.

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

A randomized, double-blind, controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum. 2010 ;62(7):1862-1869.

Yazıyı sonuna kadar okumaya vakti ya da sabrı elvermeyenler için yukarıdaki sorunun yanıtını en baştan vereyim.

Deneyimli ellerde (bunun ne olduğunu tarif etmek çok zor !) yapıldıktan sonra uygulamanın ultrason (US) eşliğinde ya da US olmadan yapılmasının tedavinin etkinliği üzerinde fazla bir etkisi yok. Yani eklem içi enjeksiyonun US eşliğinde yapılması hastaya daha yüksek oranda ya da daha hızlı bir iyileşme sağlamıyor.

Diğer taraftan, ilacın eklem içerisine ulaşması ile etkinliği arasında ilişki var ve US eşliğinde ilacın eklem içerisine ulaşma ihtimali daha yüksek. Bunun pratik sonucu da US imkânınız yok ise kendinizi fazla üzmemek, ama elde böyle bir imkân var ise, eklem içi enjeksiyonları (özellikle omuz, dirsek, el bileği gibi eklemlere yapılacak) US eşliğinde yapmaya çalışmak.

Eklem içerisine kortikosteroid (KS) enjeksiyonu 1950’lerden bu yana romatoloji pratiğinde yer alan etkili bir tedavi yöntemi. Özellikle 1 ya da 2 eklemde kısa süreli bir hastalık alevlenmesi olması durumunda hastanın tüm ilaçlarını gözden geçirip dozlarını arttırmak yerine, iltihaplı eklemlere KS enjekte etmek çok daha hızlı ve yüz güldürücü sonuçları olan bir uygulama. Uzun yıllardır ve oldukça sık uyguluyor olmamıza rağmen uygulamanın etkinliği hakkındaki fikirlerimiz çoğunlukla 1970’lerde yapılan çalışmalara dayanıyor (çok fazla fikrimiz yok demenin kibarcası).

Bu noktada en pratik sorun neden bazı hastalarda KS enjeksiyonu etkili iken bazılarında etkili olmadığı. Bu soruya verilebilecek en akla yatkın yanıt ise, etkisiz olduğu durumlarda verdiğimiz ilacın eklem içerisine ulaşmamış olabileceği.  İlacın eklem içerisine ulaşmaması (biz eklem içerisine yaptığımızı düşünsek de) sık karşılaşılan bir durum (%30-70). Yani nerede ise eklem içerisine ulaşması istisna sayılacak bir durum. İlacın eklem içine ulaşması (enjeksiyonun doğru yapılması) ile tedavinin etkinliği arasında yukarıda değindiğim gibi teoride bir ilişki mümkün olsa da bu konu ile ilgili yapılmış çalışma çok az ve sonuçları da yeterince aydınlatıcı değil (toplam 2 çalışma var, 1 tanesinde böyle bir ilişki gösterilirken diğerinde gösterilmemiş).

Ultrason son 3-4 yıl içerisinde romatoloji pratiğinde çok sık kullanılmaya başlandı. Türk romatologlar da bu gelişmeyi tüm dünya ile eş zamanlı ve gayet yakından takip ettiler. Ülkemizde şu an çoğu üniversite ve araştırma hastanesi romatoloji kliniğinin kendisine ait US ünitesi bulunuyor. Ultrasonun romatolojideki başlıca kullanım alanı tanı amaçlı olsa da, peki ala US, eklem içi enjeksiyon yaparken yol gösterme amaçlı da kullanılabilir. Başka bir ifade ile US, enjeksiyonu yapan hekime eklem içerisinde olup olmadığı hakkında yol gösterici olabilir. El yordamı ile yapılan enjeksiyonların nerede ise 2/3’ünün ekleme ulaşmadığı düşünülürse, US eşliğinde yapılacak ilaç uygulaması ilacın eklem aralığına ulaşması ve dolayısı ile etkinliğini arttırabilir.

İngiltere’den Cunnington ve arkadaşlarının “eklem içerisine KS uygulamalarında US kullanmalı mıyız?” yanıt aradıkları çalışma ARTHRITIS & RHEUMATISM’in Temmuz sayısında yayınlandı.

Çalışmanın amaçları (birden fazla amacı var) eklem içerisine US eşliğinde yapılan enjeksiyon ile muayene eşliğinde yapılan(el yordamı ile herhangi bir cihaz kullanmaksızın) enjeksiyonu çeşitli açılardan birbiriyle karşılaştırmak.

Nedir bu karşılaştırmalar?

1- enjeksiyonun eklem içerisine ulaşma oranı (doğruluk oranı)

Bunu nasıl anladıkları sorusu bazılarınızın aklına takılmış olabilir. Araştırmacılar, bu amaçla enjekte edilecek ilacın içerisine bir miktar kontrast madde karıştırıp, enjeksiyon sonrası her hastanın düz eklem grafisini (X-ray) çekmişler.

2- enjeksiyon ile elde edilen klinik iyileşme

3- klinik iyileşmenin ilacın eklem içerisine ulaşması ile ilgisi olup olmadığı

4- Bunlara ek olarak, hastaları doğrudan ilgilendirmese de, biz doktorlar için ilginç bir soruyu da araştırmışlar; doktor enjeksiyonu yaptığında bunun eklem içerisine gidip gitmediğini tahmin edebiliyor mu?

Gelelim çalışmanın sonuçlarına;

Tahmin edilebileceği üzere, US eşliğinde yapılan enjeksiyonların eklem aralığına ulaşma oranı (%83) US olmadan yapılan enjeksiyonlardan (%66) daha yüksek. Aslında bu çalışma, el yordamı ile yapılan eklem içi enjeksiyonun gayet hedefi bulduğunu gösteriyor (eski çalışmaların aksine).

Hastanın klinik anlamda gördüğü fayda (ağrı, tutukluk, vb.) açısından (ki büyük oranda önemli olan da bu zaten) enjeksiyonun US eşliğinde ya da standart yöntemle yapılması arasında bir fark gözlenmemiş.

Tüm hastalar enjeksiyonun eklem içerisine ulaştığı ve ulaşmadığı hastalar olarak ikiye ayrıldığında (uygulamanın hangi yöntemle yapıldığından bağımsız); enjeksiyonun hedefe ulaştığı hastalarda uygulama klinik anlamda daha etkin. Başka bir deyişle eklem içi uygulamanın etkili olmasını istiyorsanız, ilacı “eklem içerisine” ulaştıracaksınız.

Bu ilişkiye rağmen, bu çalışmada US eşliğinde ilaç uygulamasının klinik etkinlik anlamında standart yöntemden neden daha üstün olmadığı sorusunun yanıtı, benim kanaatime göre, bu çalışmada US olmadan yapılan enjeksiyonun hedefi tutturma oranının bir hayli yüksek ve US eşliğinde yapılan enjeksiyona yakın olması (%66 vs %83).

US eşliğinde enjeksiyonu yapan hekimler, ilacın eklem aralığına ulaşıp ulaşmadığı konusunda daha doğru tahminde bulunuyor. Yukarıdaki resme bakarsanız bunun neden böyle olduğunu anlamak kolay, neticede doktor enjeksiyonu yaparken iğne ucunun nerede olduğunu görüyor.

Bu çalışmanın pratik sonucuna gelince onu zaten en baştan vermiştim…

Yasal Uyarı: Yayınlanan makalenin tüm hakları Haber Romatik sitesine aittir. Kaynak gösterilse dahi makalenin tamamı özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak alıntılanan makalenin bir bölümü, alıntılanan makaleye aktif link verilerek kullanılabilir.

haber kategorileri